Ação/petição revisional 
conjunta 

Nº do processo

sentença

mandado provisório

Estado de Massachusetts
Juízo de Primeira Instância
Vara de Famílias e Sucessões

Fórum

REFERENTE A:

e

(Parte A)

e

(Parte B)

(número e rua)

(aptº)

(número e rúa)

(aptº)

(município) 

(estado)

(CEP)

(município) 

(estado)

(CEP)

telefone:

telefone:

***não inclua dados sobre os quais tenha sido decretado sigilo de justiça***

Se o pedido afeta o seu(s) filho(s), favor preencher #1, #2, #3, e #4 abaixo.
se não for o caso, comece com o #4.  Vide requerimentos adicionais da regra 412.

1. Declaramos o seguinte: (escolha apenas uma das seguintes opções.)

as partes e o(s) menor(es) não recebem assistência pública nem devem pensão alimentícia atrasada à Receita 
Estadual.

uma das partes ou um dos menores recebe assistência pública ou deve pensão alimentícia atrasada à Receita 

Estadual. (Se for o caso e se a revisão visada envolve pensão de menor ou seguro saúde, é preciso obter 
o consentimento do Departamento de Pensão Alimentícia da Receita Estadual antes de autuar esta ação/
petição.  Vide a segunda página deste formulário.)

2. o termo de divulgação de ação de guarda ou responsabilidade foi preenchido, assinado e anexado .

3.

temos ciência

não temos ciência de medida de proteção passada ou presente na Vara de Menores, de 

envolvimento passado ou presente do Departamento de Crianças e Famílias (DCF), ou de relatos de abuso /negligência 
envolvendo quaisquer das partes ou menores, seja neste estado ou país ou em outro.  (Se for o caso, anexe termo de 
declaração expondo todos os detalhes, e cópia de qualquer mandado expedido por outro juízo ou orgão do governo.)

4.

participamos

não participamos de audiência judicial sobre medidas protetivas (209A, 258E) envolvendo 

quaisquer, das partes ou menores, seja neste estado ou país ou em outro.

5.

a data exata de proferimento/expedição da sentença ou mandado que queremos revisar é: (cite a data exata e anexe 
cópia da sentença ou do mandado provisório.)

data de proferimento da sentença 

data de expedição do mandado provisório

6.

Pedimos a revisão dos seguintes ítens: (indique quais.)
guarda

Pensão 
alimentícia de filho 

visitação

seguro de vida

pensão 
alimenticia de ex-cônjuge

divisão de bens

outro:

7.

A revisão merece deferimento pelas seguintes razões:

seguro saúde

seguro odontólogico/oftalmológico

CJD 124 (8/1/13) Joint Petition/Motion to Change a Judgment/Temporary Order - Portuguese (01/17)

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CJD 446). (O uso do formulário de acordo (CJD 311) é facultativo.)

9.

Anexamos também os seguintes formulários, caso exigidos pela regra 412:

Declarações de bens e rendimentos de ambas as partes, preenchidas corretamente e devidamente  
assinadas pelas partes e advogados (se houver) junto com os comprovantes de renda W2 e 1099, se houver  
(obrigatórios se a revisão desejada engloba assuntos financeiros).

Demonstrativo de cálculo de pensão alimentícia, devidamente preenchido  (obrigatório para revisar a pensão ou 

qualquer dos seguros saúde, odonto, oftalmo)

O formulário de proposta de exceção às diretrizes de pensão alimentícia  (obrigatório se a pensão proposta 

aqui é menor ou maior do que ela seria conforme as diretrizes)

O seguinte:

10.

Ao autuar esta ação reconhecemos que pedimos conjuntamente a este juízo a revisão de uma sentença ou mandado 
provisório. Reconhecemos também que fornecemos ao juízo um acordo assinado, com firma reconhecida (se 
necessário) e que este acordo expõe os novos termos. Reconhecemos que este juízo poderá indeferir ou alterar o 
nosso pedido, ou então agendar audiência sobre o assunto. Se o pedido afeta nosso(s) filho(s), reconhecemos a 
obrigação contínua de informar a este juízo sobre qualquer ação judicial neste estado ou em qualquer outro que possa 
afetar nosso(s) filho(s).
Juramos ser verdadeira a informação exposta acima.

Data:

Data:

(assinatura da parte A) 

(assinatura da parte B) 

dados do advogado da parte A, se houver

dados do advogado da parte B, se houver

(nome em letra de forma)

(nome em letra de forma)

(número e rua)

(aptº)

(número e rua)

(aptº)

(município) 

(estado)

(CEP)

(município) 

(estado)

(CEP)

telefone:

Email:

telefone:

Email:

cadastro na ordem dos advogados

cadastro na ordem dos advogados

Consentimento do departamento de pensão alimentícia da Receita Estadual

O departamento de pensão alimentícia da Receita Estadual, sendo o órgão estadual incumbido de assegurar o 
cumprimento do Título IV, seção D da Lei de Segurança Social, legislação federal sobre pensão alimentícia e bem-estar de 
menores, reconhece que uma das partes e/ou o(s) menor(es) supracitados recebe(m) assistência pública ou deve pensão 
alimentícia atrasada à Receita Estadual, e a Receita Estadual consente com a revisão pedida conjuntamente pelas partes.
Data

assinatura autorizada de funcionário da Receita Estadual 

(nome em letra de forma)

telefone para contato:

CJD 124 (8/1/13) Joint Petition/Motion to Change a Judgment/Temporary Order - Portuguese (01/17)

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