Ao: Diretor Geral do Departamento de Liberdade Vigiada, One Ashburton Place, sala 405, Boston, MA 02108 

PEDIDO DE SIGILO DE ANTECEDENTES CRIMINAIS 

SELECIONAR a opção ou opções apropriadas. Se 1, 2 ou 3 forem selecionadas, é preciso assinar a declaração juramentada correspondente 
abaixo. 

PARTE A 

1 - 4 

1  

2  

3  

4  

SEÇÃO 100B  - Capítulo 276. Processos por ato infracional, dos quais todos os termos da medida 
socioeducativa e qualquer audiência subsequente tenham sido completados 3 anos antes da 
autuação deste pedido. 

SEÇÃO 100A  - Capítulo 276. Processos por contravenção penal (ou por infrações que eram 
crimes na época em que foram cometidos e que hoje são contravenções), dos quais todos os 
termos da pena e qualquer audiência subsequente tenham sido completados cinco anos antes da 
autuação deste pedido.  

SEÇÃO 100A  - Capítulo 276. Processos por crimes, dos quais todos os elementos da pena e 
qualquer audiência subsequente tenham sido completados 10 anos antes da autuação deste 
pedido. Para aqueles crimes sexuais em que o pedido de sigilo é permitido, o prazo é de 15 anos. 

SEÇÃO 100A  - Capítulo 276. Processos por infração que foi descriminalizada, exceto em 
situações onde hoje os mesmos fatos ainda constituem infração penal, mas sob outra designação. 

 Em letra de forma ______________________________________________________________ Data de nascimento (mm/dd/aa): 

Sobrenome 

Nome 

Nome do meio 

pseudônimo / sobrenome de solteira / nome anterior  __________________________________________________________________________ 

Endereço para correspondência   __________________________________________________________________________________________ 

Cidade 

Estado 

CEP 

Profissão   ___________________________________  No de Social Security   ______________________ Local de nascimento _______________ 

Nome do pai _____________________  Sobrenome de solteira da mãe   ______________ Nome do cônjuge 

Assinatura do autor _____________________________________________________________________________________________________ 

De acordo com o disposto no Capítulo 276, seções 100A e 100B, conforme estabelecido pelo Capítulo 686 das Leis de 1971, Capítulo 404 das Leis de 
1972, Capítulo 322 das Leis de 1973 e Capítulo 256 das Leis de 2010, respectivamente, peço a decretação imediata de sigilo de justiça de minha Folha 
de Antecedentes Criminais e/ou Folha de Antecedentes Infracionais. 

1.

2.

3.

Declaro, salvo erro ou omissão: 

a) que meu processo ou processos na Vara da Infância e da Juventude e todas a minhas obrigações relacionadas aos
mesmos, inclusive audiências, regimes de liberdade assistida, internações, e livramentos condicionais, se concluíram no 
mínimo três anos antes da autuação deste pedido; b) que não fui declarado menor infrator nem fui condenado por infração 
penal no estado de Massachusetts nos três anos anteriores à autuação este pedido, (com a possível exceção de infrações 
envolvendo veículo automotor com pena máxima cominada de multa de cinquenta dólares) nem estive detido cumprindo 
pena ou internado por ato infracional em Massachusetts nestes três anos anteriores; e c) que o exposto imediatamente 
acima, sob a letra (b), não ocorreu em outro estado, condado, território, ou juízo federal dos Estados Unidos. 

Assinado sob pena de falso testemunho, 
_____________________________ 
Assinatura do autor 

Declaro, salvo erro ou omissão: 

a) que todos os procedimentos judiciais (inclusive o cumprimento de qualquer pena de reclusão) relacionados a qualquer
processo por contravenção penal se concluíram não menos do que cinco anos antes da autuação deste pedido; b) que 
todos os procedimentos judiciais (inclusive o cumprimento de qualquer pena de reclusão) relacionados a qualquer processo 
por crime se concluíram não menos do que dez anos antes da autuação deste pedido; c) que não fui condenado em 
Massachusetts por contravenção penal menos de cinco anos antes deste pedido nem fui condenado por crime no estado 
de Massachusetts nos dez anos anteriores a este pedido (com a possível exceção de infrações envolvendo veículo 
automotor com pena máxima cominada de multa de cinquenta dólares); d) que não fui condenado por infração penal em 
outro estado, território, ou juízo federal dos Estados Unidos, salvo as infrações envolvendo veículo automotor supracitadas, 
e não estive detido cumprindo pena de reclusão nos últimos cinco anos, tratando-se de contravenção penal, ou dez anos, 
tratando-se de crime; e e) que minha folha de antecedentes não inclui condenações por infrações às quais as seções 100A 
e 100B não se aplicam, ou condenações por violações das seções 121 a 131H, inclusas, do capítulo 140, ou por violações 
dos capítulos 268 ou 268A. 

Assinado sob pena de falso testemunho, 

_____________________________ 
Assinatura do Autor 

Pedido deferido/indeferido 
Se deferido, cópia ao escrivão e ao departamento de liberdade vigiada/assistida) 
Motivo do indeferimento (cópia para o autor apenas) 

01 

02 

AO AUTOR: NÃO ESCREVA ABAIXO DESTA LINHA 
03 

04 

OCP (04/12) Petition to Seal - Portuguese (2/16)

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