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Here is the text we could read:

Portuguese  
Supplement to Affidavit of Indigency 

Estado de Massachusetts 

DECLARAÇÃO DETALHADA DE CONDIÇÃO 
SÓCIO-ECONÓMICA  
E PEDIDO DE ISENÇÃO, SUBSTITUIÇÃO OU 
PAGAMENTO PELO ESTADO DE TAXAS E 
CUSTAS JUDICIAIS 
(Note bem: Se a opção (C) na DECLARAÇÃO JURAMENTADA DE 
HIPOSSUFICIÊNCIA/CARÊNCIA ECONÓMICA foi marcada, é preciso preencher este 
formulário.) 

Vara 

Nome e Número do Processo (se souber) 

 
(Município) 

 
(UF e CEP) 

 

Conforme reza General Laws, Chapter 261, Sections 27A-27G, eu juro ou afirmo o seguinte: 

(d) Liste todas as deficiências físicas ou mentais que queira revelar e que afetam a sua capacidade geral de 

ganho ou suas despesas familiares gerais: 

2.  RENDA/RENDIMENTO LÍQUIDO (mensal) 

(a) Se proveniente de trabalho assalariado, indique sua profissão e o nome e endereço do empregador: 

(b) Fontes de renda/rendimento, se não proveniente de trabalho assalariado: 

(c) A minha renda/rendimento anual bruto dos últimos doze meses foi:  $ 

 

 

 

Nome do requerente: 

Endereço: 

(Rua e número) 

1.  DADOS PESSOAIS 

(a) Data de nascimento: 

(b) Grau de escolaridade: 

(c) Formação especializada: 

(e) Número de dependentes: 

     

 

 

   

   

 

       

 

         

           

(d) Renda/rendimento bruto (mensal):

(e) Imposto deduzido (mensal):

Imposto federal 

Imposto estadual 

Seguro social 

Medicare 

Outros impostos (explique) 

Total dos impostos deduzidos 

(f) Renda/rendimento total líquido subtraia a (linha 2(e)
da linha 2(d)):

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

(g) Se outro membro do agregado familiar é trabalhador assalariado, liste a profissão e nome e endereço do

empregador dele/dela e renda/rendimento mensal líquido:

3. RENDA/RENDIMENTO LÍQUIDO (mensal)

(a) Renda/rendimento líquido (linha 2(f)):

(b) Depesas (mensais):

Aluguel ou hipoteca $

Despesas médicas não cobertas por seguro  $ 

Creche e/ou babá 

Despesa educacional para menor 

Pensão alimentícia 

Vestuário 

Lavandaria/lavagem a seco 

 

Seguro de veículo 

Seguro de saúde  $ 

Despesas com transporte 

Alimentação 

Eletricidade 

Gás 

Óleo 

Água 

Telefone 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

Outra (explique): 

Total das despesas 

(c) Renda/rendimento líquido mensal menos despesas mensais (subtraia a linha 3(b) da linha 3(a)): $

$  

$ 

 
$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

      $ 

4. BENS

(a) É proprietário de imóvel?  Sim       Não

   Valor de mercado $ 

        Valor em dívida $ 

(b) É proprietário de veículo?  Sim   Não 

Ano & Marca 

Valor de mercado $ 

Valor em dívida $ 

(c) Contas bancárias (especifique o tipo e saldo)

(d) Outros bens incluindo imóveis  (especifique o tipo e valor)

5. DÍVIDAS

(a) Especifique:

6. DIVERSOS

(a) Outros fatos que podem influir na sua capacidade de pagar taxas e custas judiciais?

Assinado sob pena de falso testemunho: Assinatura: 

x 

Nome completo em letra de forma: 

Endereço: 

Município: 

Data da assinatura (mm/dd/aaaa): 

UF: 

CEP: 

Por mandado do Juiz Presidente do Supremo Tribunal Estadual, toda a informação contida nesta declaração é  
SECRETA. Deve apenas ser compartilhada com funcionários judiciais autorizados, o requerente, o advogado 
do requerente ou pessoa autorizada por escrito pelo requerente ou por mandado especial do Juiz. 

Este formulário foi estabelecido pelo Juiz Presidente do Supremo Tribunal Estadual conforme reza G.L. c. 261, § 27B. 
Promulgada em Março de 2003. Formato PDF preenchível gerado em Agosto de 2013. Traduzido para o português em 2021.

AcroBrwEx_download.pdf_ADWCDBD.tmp

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Downloads: You can download both the original form (last checked 2023-03) and the machine-processed form with normalized data fields.

About This Form:

Sourced from www.mass.gov (2023-03)
Page(s): 3
Fields(s): 60
Average fields per page: 20
Reading Level: Grade 12
LIST Grouping(s): Unknown

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Identified Data Fields:

We have done our best to automaticly identify and name form fields according to our naming conventions. When possible, we've used names tied to our question library. See e.g., user1_name. If we think we've found a match to a question in our library, it is highlighted in green. Novel names are auto generated. So, you will probably need to edit some of them if you're trying to stick to the convention.

Here are the fields we could identify.

nome_requerente was Nome do requerente (0.61 conf)
rua_e_n_mero was Rua e número (0.51 conf)
munic_pio__1 was Município (0.35 conf)
u_f_e_cep was UF e CEP (0.46 conf)
undefined__1 was undefined (0.38 conf)
e_n_mero_de_dependentes was e Número de dependentes (0.51 conf)
undefined__2 was undefined_2 (0.39 conf)
fontes_de_se was b Fontes de rendarendimento se não proveniente de trabalho assalariado (0.44 conf)
minha_bruto_meses_foi was c A minha rendarendimento anual bruto dos últimos doze meses foi (0.46 conf)
text__1 was Text1 (0.35 conf)
text__2 was Text2 (0.35 conf)
text__3 was Text3 (0.35 conf)
text__4 was Text4 (0.35 conf)
text__5 was Text5 (0.35 conf)
undefined__3 was undefined_3 (0.39 conf)
undefined__4 was undefined_4 (0.39 conf)
undefined__5 was undefined_5 (0.39 conf)
undefined__6 was undefined_6 (0.39 conf)
undefined__7 was undefined_7 (0.39 conf)
undefined__8 was undefined_8 (0.39 conf)
undefined__9 was undefined_9 (0.39 conf)
undefined__10 was undefined_10 (0.39 conf)
rendarendiment_l_quid_mensal was 3 RENDARENDIMENTO LÍQUIDO mensal (0.46 conf)
undefined__11 was undefined_11 (0.39 conf)
undefined__12 was undefined_12 (0.39 conf)
undefined__13 was undefined_13 (0.39 conf)
undefined__14 was undefined_14 (0.39 conf)
undefined__15 was undefined_15 (0.39 conf)
undefined__16 was undefined_16 (0.39 conf)
undefined__17 was undefined_17 (0.39 conf)
undefined__18 was undefined_18 (0.39 conf)
despesas_dicas_n_cobertas_por_seguro was Despesas médicas não cobertas por seguro (0.52 conf)
undefined__19 was undefined_19 (0.39 conf)
undefined__20 was undefined_20 (0.39 conf)
undefined__21 was undefined_21 (0.39 conf)
undefined__22 was undefined_22 (0.39 conf)
undefined__23 was undefined_23 (0.39 conf)
undefined__24 was undefined_24 (0.39 conf)
undefined__25 was undefined_25 (0.39 conf)
undefined__26 was undefined_26 (0.39 conf)
undefined__27 was undefined_27 (0.39 conf)
undefined__28 was undefined_28 (0.39 conf)
l_menos_linha_da was c Rendarendimento líquido mensal menos despesas mensais subtraia a linha 3b da linha 3a (0.49 conf)
text__6 was Text6 (0.35 conf)
text__7 was Text7 (0.35 conf)
valor_de_mercado__1 was Valor de mercado (0.49 conf)
valor_em_vida__1 was Valor em dívida (0.44 conf)
ano_marca was Ano Marca (0.41 conf)
valor_de_mercado__2 was Valor de mercado_2 (0.51 conf)
valor_em_vida__2 was Valor em dívida_2 (0.37 conf)
x was x (0.34 conf)
nome_completo_letra_de_forma was Nome completo em letra de forma (0.52 conf)
endere was Endereço (0.35 conf)
munic_pio__2 was Município_2 (0.38 conf)
uf was UF (0.36 conf)
cep was CEP (0.39 conf)
data_da_assinatura_mmddaaaa was Data da assinatura mmddaaaa (0.36 conf)
text__8 was Text9 (0.35 conf)
text__9 was Text10 (0.35 conf)
text__10 was Text11 (0.35 conf)
text__11 was Text12 (0.35 conf)

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