DECLARAÇÃO FINANCEIRA 
DA PARTE PERDEDORA

NÚMERO DO PROCESSO
NÃO ENVIAR AO TRIBUNAL. 
SOMENTE PARA 
INFORMAÇÕES.

Tribunal de Justiça de  
Massachusetts
Juizado especial cível

NOME DO PROCESSO

SOMENTE PARA FINS INFORMATIVOS.

NOME DA PARTE PERDEDORA (a pessoa que perdeu a ação e que deve dinheiro à outra parte)

	JUÍZO MUNICIPAL DE BOSTON, Vara de ________
	JUÍZO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA, Vara de ________
	VARA DE HABITAÇÕES, Vara de ________

ENDEREÇO RESIDENCIAL

TELEFONE RESIDENCIAL

DATA DE NASCIMENTO

NÚMERO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL

NÚMERO E ESTADO DA CARTEIRA DE HABILITAÇÃO

ESTADO CIVIL

Nº E IDADE DE FILHOS QUE MORAM COM VOCÊ

OCUPAÇÃO

NOME E ENDEREÇO DO EMPREGADOR

HÁ QUANTO TEMPO TRABALHA 
PARA O EMPREGADOR?

RENDA (informe todas as fontes)

BENS (informe o valor dos bens)

Sua renda bruta:  

Sua renda líquida:  

$ ......................   por semana

$ ......................   por semana

Renda líquida do cônjuge:  

$ ......................   por semana

Pensão alimentícia para filho:  

$ ......................   por semana

$ ......................   por semana

Aposentadoria:  

AFDC/SSI:  

Imóvel do qual você é proprietário  
ou condômino  

RESIDÊNCIA  

OUTRO

Endereço: 

  ...............................................

Outros proprietários: 
Saldo do financiamento:  $ .................. 

................................................  
 
$ ..................

Valor de mercado: 

$ .................. 

$ ..................

$ ......................   por semana

Renda de aluguéis: 

$ .................. 

$ ..................

Outras (informe no verso):  

$ ......................   por semana

Renda total semanal:  

$ ....................   por semana

Veículos/barcos de  
sua propriedade 

DESPESAS

Aluguel/financiamento:  

$ ....................   por semana

Serviços de utilidade pública:   $ ....................   por semana

Alimentação:  

$ ....................   por semana

Pensão alimentícia para  
cônjuge/filho:  

Creche:  

Transporte:  

Seguro:  

Entretenimento  
(incluindo TV a cabo):  

$ ....................   por semana

$ ....................   por semana

$ ....................   por semana

$ ....................   por semana

$ ....................   por semana

Outras (informe no verso):  
$ ....................   por semana
Total de despesas semanais:   $ ....................   por semana

VEÍCULO/BARCO 1  

VEÍCULO/BARCO 2

Ano/fabricante e modelo:   ................................................

Ano de compra: 

Preço de venda: 

Saldo a pagar: 

................................................
 

$ .................. 

$ ..................

$ .................. 

$ ..................

Contas bancárias  

CORRENTE  

POUPANÇA

Banco/cooperativa de crédito: ..........................................

Nº da conta: 

Saldo:  

................................................
 

$ .......................  $ ..................

Restituição esperada do  
imposto de renda: 

$ ...............................................

Quanto você possui em dinheiro vivo?   $ ..................................
Você alienou ou transferiu algum bem desde que esta ação foi 
ajuizada? (Em caso afirmativo, explique no verso.)    Não    Sim
(Informe no verso todos os bens de valor não listados acima dos 
quais você é proprietário ou condômino, ou que são administrados 
por terceiros em seu nome.)

 

DÍVIDAS (informe todas as dívidas não incluídas nas despesas acima, por exemplo, dívidas no cartão de crédito)
TOTAL DEVIDO 

NATUREZA DA DÍVIDA 

CONTRAÍDA EM 

CREDOR 

 PAGAMENTO SEMANAL

1 ...........................................................................................................................................   $ ........................  $ .........................

2 ...........................................................................................................................................   $ ........................  $ .........................

3 ...........................................................................................................................................   $ ........................  $ .........................

Sob pena de falso testemunho e conforme meu melhor conhecimento, juro que as informações acima são completas e precisas.

DATA DA ASSINATURA

ASSINATURA DA PARTE PERDEDORA

X

DDe acordo com o Artigo 9(c) do Código do JEC, todas as informações contidas nesta declaração juramentada são CONFIDENCIAIS.
Elas deverão ser disponibilizadas a todas as outras partes deste litígio, mas não deverão ser disponibilizadas ao público, exceto se determinado pelo Tribunal.

This document was developed under Grant No. 11-T-162 of the State Justice Institute. The form does not necessarily represent the official position or policies of the State Justice Institute.

This form is for reference only. Do not submit to the court. Este formulário é apenas para fins informativos. Não ajuíze-o. Financial Statement Portuguese 08/2012       www.mass.gov/courts/formsFONTES CUJA RENDA É ISENTA DE ORDENS DE PAGAMENTO

.  TODA RENDA PROVENIENTE DAS SEGUINTES FONTES está isenta por lei de qualquer tipo 
1
de ordem de pagamento:

•	 Benefícios do seguro-desemprego (capítulo 151A, § 36 do Código Geral)
•	 Benefícios do seguro de acidentes de trabalho (capítulo 152, § 47 do Código Geral)
•	 Benefícios da previdência social (artigo 42, § 401 do Código Federal)
•	
•	

 
Benefícios do seguro-saúde federal para idosos, sobreviventes e inválidos (artigo 42, § 407 do Código Federal)
 
Renda complementar da previdência social (SSI) para idosos, cegos e inválidos (artigo 42, § 1383[d][1] do Código 
Federal)

•	 Outros benefícios do seguro-saúde até o valor de US$ 400,00 por semana (capítulo 175, § 110A do Código Geral)
•	 Ajuda emergencial para idosos e deficientes físicos (agora no capítulo 117A do Código Geral)

•	 Benefícios para veteranos de guerra

Benefícios federais para veteranos de guerra (artigo 38, § 5301[a] do Código Federal)
Benefícios especiais para alguns veteranos da Segunda Guerra Mundial (artigo 42, § 1001 do Código Federal)
Benefícios para veteranos com medalha de honra (artigo 38, § 1562 do Código Federal)
Benefícios estaduais para veteranos de guerra (capítulo 115, § 5 do Código Geral)

•	 Benefícios de ajuda de custo transitória para famílias com dependentes menores (AFDC) (capítulo 118, § 10 do  

  Código Geral)

•	 Benefícios de serviços de saúde concedidos a crianças e mães (artigo 42, § 701 do Código Federal)

•	 Benefícios de outros programas públicos de assistência (capítulo 235, § 34, décimo quinto item do Código Geral) 

2.   UMA PARTE DO SALÁRIO OU APOSENTADORIA POR TEMPO DE SERVIÇO também é isenta por lei 
de qualquer ordem de pagamento. A quantia isenta é de US$ 400,00 ou 85% da renda bruta semanal, 
o que for maior.

A lei de Massachusetts isenta 85% da renda bruta da parte perdedora ou 50 vezes o salário mínimo federal por hora (US$ 7,25 – em vigor a partir de 
24/07/2009) ou o salário mínimo do estado de Massachusetts (US$ 8,00, conforme capítulo 151, § 1 do Código Geral) para cada semana ou fração 
de semana (capítulo 224, § 16, e capítulo 246, § 28 do Código Geral), o que for maior. O valor de isenção federal (artigo 15, § § 1671-1677 do Código 
Federal) não é aplicável, pois ele sempre será inferior ao valor de isenção do estado de Massachusetts.

PLANILHA DO RÉU PARA CÁLCULO DO VALOR DE ISENÇÃO
DE SALÁRIO OU APOSENTADORIA POR TEMPO DE SERVIÇO

Escreva o valor de sua "renda bruta semanal" aqui = 

$_____________

Se sua renda bruta semanal for inferior a US$ 400,00,
 

escreva o valor da sua renda bruta semanal nesta caixa ➞

Se sua renda bruta semanal estiver entre US$ 400,00  
e US$ 470,00,  escreva US$ 400,00 nesta caixa ➞

$

Se sua renda bruta semanal for superior a US$ 470,00,
 

escreva o valor correspondente a 85% de sua renda bruta semanal ➞

Este é o valor da sua
renda bruta semanal que é isento
de qualquer ordem de pagamento.

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