tòCÙNaNG QUÝ
t

nàààản)ààyy yyylênn

KHÁC

của tất c

the eeNƠNƠcourt. 

ourtrt
t
t
r
r
n
......ơơơ n n
đ......
......u 
ẫ.......
m$$

$ ........................

CƯCƯ

....

 ................................................................

.................................................................

$ ........................

$ ........................

$ ........................

.................................................................

$ ........................

$ ........................

$ ........................

$ ........................

SÉC  

TIẾT KIỆM

Năm/Nhà Sản Xuất & Model: ................................................................

 XE XECỘ/TÀU THUYỀN 1 

  XE CỘ/TÀU THUYỀN 2

Giá Trị Thị Trường Hợp Lý:  $ ........................
ợp Lý:
ợ
ợp Lý:
Trường 
rường 
c Chì
rc Cho
t
Thu Nhập Từ Việc Cho Thuê: $ ........................
o

ợ h

ền Qu

Quý Vị
Quý Vị S

p Từ V
ập Từ V

Xệệ

Số Dư Thế Chấp: 

(Các) Xe Cộ/Tàu Thuyền Quý Vị Sở Hữu 

(Các) Chủ Sở Hữu Khác: 

to hác:hác:
sub mit ấp:p:
onh 
not 
g à Sản Sảnđyền Quý
D o NămNă
ừm Muam Munà
only.  
y.
Xin GiáGi
y
onlynly
only
SốSốX
ầnnảo.  .o
ả
khuầnuần

Tài Khoản Ngân Hàng  

Số Tài Khoản: 

Số Tiền Nợ: 

ua:ua
Năm Mua: 
N
N

á MuMu
Giá Mua: 

đmm

Cộ/Tàu T
e Cộ/Tàu Th

m/Nm/

Địa Chỉ: 

Ngân Hàng/Liên Hiệp Tín Dụng: $ .........................................................................

$ ...............................................................

Số Dư:  

$ ...............................

$ ........................

Bồi Hoàn Thuế Dự Kiến: 

$ ...............................................................

Quý vị có bao nhiêu tiền mặt? 

$ ...............................................................

Có phải quý vị đã xử lý hoặc chuyển nhượng bất kỳ tài sản nào kể từ khi khiếu kiện 
này được đưa ra hay không? (Nếu có, hãy giải thích ở mặt sau.) (cid:2) Không        Có

(cid:2)

(Nêu ở mặt sau bất kỳ vật giá trị nào quý vị sở hữu hoặc đồng sở hữu hoặc 
được người khác giữ cho quý vị mà chưa được liệt kê ở trên.)

BÁO CÁO TÀI CHÍNH  
CỦA NGƯỜI MẮC NỢ THEO PHÁN QUYẾT

SỐ TRONG SỔ GHI ÁN
(cid:2)(cid:3)(cid:4)(cid:5)(cid:6)(cid:7)(cid:5)(cid:8)(cid:9)(cid:7)(cid:10)(cid:3)(cid:11)(cid:7)(cid:12)(cid:13)(cid:14)(cid:15)(cid:7)(cid:10)(cid:3)(cid:16)(cid:7)
(cid:17)(cid:18)(cid:7)(cid:12)(cid:3)(cid:14)(cid:19)(cid:7)(cid:2)(cid:3)(cid:20)(cid:11)(cid:15)

(cid:10)(cid:3)(cid:16)(cid:7)(cid:17)(cid:18)(cid:7)(cid:12)(cid:3)(cid:14)(cid:19)(cid:7)(cid:2)(cid:3)(cid:20)(cid:11)(cid:15)

TÊN CỦA NGƯỜI MẮC NỢ THEO PHÁN QUYẾT (người thua kiện và nợ tiền)

TÊN VỤ KIỆN

ĐỊA CHỈ NHÀ

Tòa Án Giải Quyết Các Khiếu 
Kiện Nhỏ của Tòa Sơ Thẩm 
Massachusetts

(cid:2)(cid:3)TÒA ________ THÀNH PHỐ BOSTON
(cid:2)(cid:3)TÒA ________ QUẬN
(cid:2)(cid:3)TÒA ________ NHÀ Ở

SỐ ĐIỆN THOẠI NHÀ

NGÀY SINH

SỐ AN SINH XÃ HỘI

 SỐ BẰNG LÁI XE VÀ TIỂU BANG

TRẠNG THÁI HÔN PHỐI

SỐ & TUỔI CỦA TRẺ EM HIỆN ĐANG SỐNG CÙNG QUÝ VỊ

NG QUÝ

NGHỀ NGHIỆP

TÊN & ĐỊA CHỈ CỦA CHỦ SỬ DỤNG LAO ĐỘNG

THỜI GIAN LÀM VIỆC VỚI HÃNG SỞ?

VIỆC VỚI
M VIỆC VỚI 

THU NHẬP (nêu tất cả các nguồn)

TÀI SẢN (liệt kê giá trị của tất cả tài sản)

Bất Động Sản quý vị sở hữu hoặc đồng sở hữu   NƠI CƯ TRÚ  

Tổng Thu Nhập Tiền Lương của Quý Vị:   $ ......................   mỗi tuần

Lương Thực Lĩnh của Quý Vị:  

$ ......................   mỗi tuần

Lương Thực Lĩnh của Vợ/Chồng:  

$ ......................   mỗi tuần

Thu Nhập từ Tiền Chu Cấp Cho Con Cái: $ ......................   mỗi tuần

Lương Hưu:  

$ ......................   mỗi tuần

Trợ Cấp cho Các Gia Đình Có Trẻ Em  

Phụ Thuộc (AFDC)/Thu Nhập An Sinh  

Bổ Sung (SSI):  

$ ......................   mỗi tuần

Khác (nêu rõ thành từng khoản ở mặt sau): $ ......................   mỗi tuần
Tổng Thu Nhập Hàng Tuần:  

$ ......................   mỗi tuần

CHI PHÍ

.......
..........

............
........
......

..... mỗimỗi
ỗ
mỗi tmỗi t

n
$ ......................   mỗi tuần
Thuê Mướn/Thế Chấp:  
$ ......................   mỗi tuần
Dịch Vụ Tiện Ích:  
$ ......................   mỗi tuần
Thực Phẩm:  
i tuần
i tuần
Tiền Cấp Dưỡng/Chu Cấp cho Con Cái:   $ ......................   mỗi tuần
$ ......................   mỗi tuần
Chăm Sóc Con Cái:  
...... mỗmỗ
......
$ ......................   mỗi tuần
Đi lại:  
...
$ .....
$
$ ......................   mỗi tuần
Bảo Hiểm:  
$
$
Giải Trí (gồm cả truyền hình cáp):  
$ ......................   mỗi tuần
Khác (nêu rõ thành từng khoản  
hoản 
hoản 
ở mặt sau):  
Tổng Chi Phí Hàng Tuần:  
Tuần:
Tuần:

referencemỗi tumỗi tu
..... tha m
s for $ ......
.......ể........
đ.........
i
ùng $$ .........
form áp): ): 
 dỉ
T his 
ỉ
chc
T hT
T
.....n nỢỢỢ nnKH ààOẢNàày 
.... ơ.......
...... đ.....
......ẫu .......
.........M ẫ
M

$ ......................   mỗi tuần
$ ......................   mỗi tuần

 TÍNHCHẤT KHOẢN NỢ  

Nyyy

.........

CHỦ NỢ  

.......

.....

NGÀY KÝ

CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI MẮC NỢ THEO ÁN QUYẾT

X

CÁC KHOẢN NỢ (nêu tất cả các khoản nợ không được bao gồm trong các chi phí của quý vị ở trên – ví dụ như các khoản nợ thẻ tín dụng)

 NGÀY BẮT ĐẦ U 

  TỔNG NỢ PHẢI TRẢ  

 THANH TOÁN HÀNG TUẦN

1 ...................................................................................................................................................................................... 

$............................. 

$ ..................................

2 ...................................................................................................................................................................................... 

$............................. 

$ ..................................

3 ...................................................................................................................................................................................... 

$............................. 

$ ..................................

Theo hình phạt về tội khai man trước tòa, tôi xin thề rằng các thông tin trên là đầy đủ và chính xác theo sự hiểu biết tốt nhất của cá nhân tôi.

Theo Quy Tắc Thống Nhất về Các Khiếu Kiện Nhỏ 9(c), tất cả thông tin trong bản khai có tuyên thệ này đều BẢO MẬT.
Các thông tin đó sẽ sẵn có cho bất kỳ bên nào khác trong vụ kiện này, tuy nhiên sẽ không sẵn có để điều tra công khai trừ khi Tòa Án ra lệnh như vậy.

Financial Statement   Vietnamese 08/2012      www.mass.gov/courts/forms
This document was developed under Grant No. 11-T-162 of the State Justice Institute. The form does not necessarily represent the official position or policies of the State Justice Institute.

THU NHẬP ĐƯỢC MIỄN KHỎI LỆNH THANH TOÁN

1.  Theo luật, TẤT CẢ THU NHẬP TỪ CÁC NGUỒN SAU được miễn khỏi bất kỳ lệnh thanh toán nào:

Phúc Lợi Thất Nghiệp (Unemployment Benefits) (§ 36, chương 151A, Các Điều Luật Chung)

Phúc Lợi Bồi Thường cho Người Lao Động (Workers Compensation Benefits) (§ 47, chương 152, Các Điều Luật Chung)

Phúc Lợi An Sinh Xã Hội (Social Security Benefits) (§ 401, 42 U.S.C.)

Phúc Lợi Bảo Hiểm cho Người Già, Người Còn Sống & Người Khuyết Tật của Liên Bang (Federal Old-Age, Survivors &  

Disability Insurance Benefits) (§ 407, 42 U.S.C.)

Thu Nhập An Sinh Bổ Sung (SSI) for cho Người Già, Người Khiếm Thị & Người Khuyết Tật (§ 1383[d][1], 42 U.S.C.)

Phúc Lợi Bảo Hiểm Khác cho Người Khuyết Tật tối đa $400 hàng tuần (§ 110A, chương 175, Các Điều Luật Chung)
)

(cid:116)(cid:1) Hỗ Trợ Cấp Cứu cho Người Già & Người Khuyết Tật (chương 117A, Các Điều Luật Chung hiện hành)
ành)

Phúc Lợi Cựu Chiến Binh

òa.

Chungt.))

này lênChung

Phúc Lợi Cựu Chiến Binh của Liên Bang (Federal Veterans Benefits) (§ 5301[a], 38 U.S.C.)
S.C.)
.S.C.)
Phúc Lợi Đặc Biệt cho Một Số Cựu Chiến Binh Chiến Tranh Thế Giới Thứ II (Special Benefits for Certain WWII Veterans) 
(§ 1001, 42 U.S.C.)
Phúc Lợi cho Cựu Chiến Binh có Huy Chương Danh Dự (Medal of Honor Veterans Benefits) (§ 1562, 38 U.S.C.)
Phúc Lợi Cựu Chiến Binh của Tiểu Bang (State Veterans Benefits) (§ 5, chương 115, Các Điều Luật Chung)

ecial Be
ecial Be

Phúc Lợi Trợ Cấp Chuyển Tiếp cho Các Gia Đình Có Trẻ Em Phụ Thuộc (Transitional Aid to Families with Dependent  

Children Benefits) (AFDC) (§10, chương 118, Các Điều Luật Chung)
g)

Phúc Lợi Trợ Cấp Cả Gói Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Trẻ Em cho Các Bà Mẹ (Maternal Child Health Services Block Grant  

court. hành)
đefitefit ơts fos fon 
the8 U
uenefi
toVetera
ẫs Ben
ìnhonal Anal Am15, C15, C

enefi
s Ben
, CCáá

Veter
ơngơn

oror

idid

Benefits) (§ 701, 42 U.S.C.)

Các phúc lợi hỗ trợ công cộng khác (§ 34, mười lăm, chương 235, Các Điều Luật Chung) 

(cid:116)(cid:1)

(cid:116)(cid:1)

(cid:116)(cid:1)

(cid:116)(cid:1)

 

(cid:116)(cid:1)

(cid:116)(cid:1)

(cid:116)(cid:1)

(cid:116)(cid:1)

 

 

(cid:116)(cid:1)

(cid:116)(cid:1)

2. 

Ngoài ra, theo luật PHẦN TIỀN LƯƠNG HOẶC THANH TOÁN TIỀN LƯƠNG HƯU TỪ VIỆC LÀM được miễn 
 
n là n là $4$4
khỏi bất kỳ lệnh thanh toán nào. Số tiền được miễn là $400 hoặc 85% tổng thu nhập hàng tuần của quý 
vị, tùy theo khoản nào lớn hơn.

THA
C THANH
ợc miễn
ược miễn

Luật pháp Massachusetts miễn số tiền lớn hơn trong 85% tổng thu nhập của người mắc nợ hoặc 50 lần số tiền lớn hơn trong số tiền công tối thiểu của Liên Bang 
($7,25 kể từ ngày 24/7/09) hoặc tiền công tối thiểu của Massachusetts ($8,00 theo § 1, chương 151, Các Điều Luật Chung) cho mỗi tuần hoặc một phần của khoản 
đó. (§ 16, chương 224 & § 28, chương 246, Các Điều Luật Chung). Số tiền miễn trừ của Liên Bang (§ §1671-1677, 15 U.S.C.) không áp dụng vì khoản này luôn nhỏ 
hơn số tiền miễn trừ của Massachusetts.

tổng t
% tổng th
ủa Massac
Massac
Luật Ch
u Luật Ch

usetts (
setts (
). Số ti
). Số tiề

(MM

hương
hương

(Transi
c (Transit

ho Cásub mit , chươchươ
đBà à  ệà Mẹ (Mẹtr
notcho Cá
235,n5, C, Cáág 
D o 
ừ235, 
only.  
đOÁNOÁ
XinNH TONH TO
o.  
reference 
ảnhập c
khu n
tha m ng
a m

nhập c
s ($8($8

ác Đc Đ

p củ
p của

BẢNG TÍNH KHOẢN TIỀN CÔNG HOẶC THANH TOÁN TIỀN LƯƠNG HƯU TỪ VIỆC LÀM ĐƯỢC MIỄN CỦA BỊ ĐƠN

ÔNÔN

nhập h
nhập h

re
ỀN Cfor 
đG HOẶHOẶểOẶCOẶC
sỀN CÔ
i
ng 
form 
ùtuầtuầ
 dàng tug tu
Ghi số tiền “tổng thu nhập hàng tuần” của quý vị ở đây = 
T his 
ỉ
ỉ
ch
ền tổền tổytuầtu
nà
nập hà
đnhậphậpơhậphậ
u 
hãhãM ẫổng th
Mtổnổn

Nếu tổng thu nhập hàng tuần của quý vị dưới $400,
g
tổngtổn
 

Nếu tổng thu nhập hàng tuần của quý vị dưới $470,
 

ổng th
hãy nhập 85% tổng thu nhập hàng tuần của quý vị ➞
ãyãy

hãy nhập $400 ➞
ậpp $4 $

hập hàn
hập hàn
sốố

hãy nhập số tiền tổng thu nhập hàng tuần của quý vị ➞

Nếu tổng thu nhập hàng tuần của quý vị trong khoảng $400–$470,  
 

ập hà

ần cần c

thuthu

”

$_____________

$

Đây là số tiền trong số tổng thu nhập hàng 
tuần của quý vị được miễn
khỏi bất kỳ lệnh thanh toán nào.

Financial Statement  Vietnamese 08/2012      www.mass.gov/courts/forms 
This document was developed under Grant No. 11-T-162 of the State Justice Institute. The form does not necessarily represent the official position or policies of the State Justice Institute.