DECLARACIÓN FINANCIERA 
DE DEUDOR POR SENTENCIA

NÚMERO DE EXPEDIENTE
NO PRESENTAR ANTE 
EL JUZGADO. SOLO CON 
PROPÓSITO INFORMATIVO.

Tribunal de primera instancia  
de Massachusetts
Sesión de demandas  
de menor cuantía

TÍTULO DEL CASO

SOLO CON PROPÓSITO INFORMATIVO.

NOMBRE DEL DEUDOR POR SENTENCIA (persona que perdió el caso y adeuda el dinero)

	División ________ del TRIBUNAL MUNICIPAL DE BOSTON
	División _________ del TRIBUNAL DE DISTRITO
	División _________ del TRIBUNAL DE LA VIVIENDA

DIRECCIÓN PARTICULAR

NÚMERO DE TELÉFONO PARTICULAR

FECHA DE NACIMIENTO

NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

NÚMERO DE LA LICENCIA DE CONDUCIR Y ESTADO

ESTADO CIVIL

CANTIDAD Y EDAD DE MENORES QUE VIVEN 

OCUPACIÓN

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR

CON USTED

¿DESDE CUÁNDO TRABAJA 

CON ESTE EMPLEADOR?

INGRESOS (indique todas las fuentes)

BIENES (indique el valor de todos los bienes)

$ ......................  por semana
Su pago bruto:  
Su pago neto:  
$ ......................  por semana
El pago neto de su cónyuge:  $ ......................  por semana
Ingresos por manutención  
$ ......................  por semana
de menores:  
$ ......................  por semana
Pensión:  
AFDC/SSI:  
$ ......................  por semana
Otro (detalle en el reverso):   $ ......................  por semana

Bienes raíces de su propiedad o de los cuales es copropietario  

 

 

Dirección: 

RESIDENCIA  
................................................
 

OTRO

Otro(s) propietario(s): 

................................................  
 

Saldo de hipoteca: 

$ .................. 

$ ..................

Valor justo de mercado:  $ .................. 

$ ..................

Ingresos por alquiler: 

$ .................. 

$ ..................

Vehículo(s)/embarcación(es) que posee 

VEHÍCULO/

Ingresos semanales totales: $ .....................  por semana

EMBARCACIÓN 1  

VEHÍCULO/EMBARCACIÓN 2

GASTOS

$ ......................   por semana
$ ......................   por semana
$ ......................   por semana

Alquiler/hipoteca:  
Servicios:  
Comida:  
Pensión alimenticia/manutención  
de menores:  
Cuidado de niños:  
Transporte:  
Seguro:  
Entretenimiento (incluida  
la televisión por cable):  
$ ......................   por semana
Otro (detalle en el reverso):   $ ......................   por semana
Gastos semanales totales:   $ ......................   por semana

$ ......................   por semana
$ ......................   por semana
$ ......................   por semana
$ ......................   por semana

Año/marca y modelo: 

................................................
 

Año de compra: 

................................................
 

Precio de compra: 

$ .................. 

$ ..................

Monto adeudado: 

$ .................. 

$ ..................

Cuentas bancarias  

CORRIENTES  

DE AHORROS

Banco/Cooperativa de crédito: .........................................

N.º de cuenta: 

................................................
 

Saldo:  

$ .......................  $ ..................

Reintegro de impuestos previsto:    $ ........................................

¿Cuánto dinero tiene en efectivo?   $ ........................................
¿Ha vendido o transferido algún bien desde la presentación de esta 
demanda? (Si es así, describa esto en el reverso).    No    Sí
(Anote en el reverso cualquier objeto de valor no indicado previamente de su 
propiedad o del cual sea copropietario, o que esté a cargo de otra persona).

DEUDAS (indique todas las deudas no incluidas previamente en sus gastos; p. ej., deudas de tarjetas de crédito)

 

ACREEDOR 

CLASE DE DEUDA 

FECHA DE ORIGEN 

TOTAL ADEUDADO 

 PAGO SEMANAL

1 ..............................................................................................................................................  

$ ......................  $ ....................

2 ..............................................................................................................................................  

$ ......................  $ ....................

3 ..............................................................................................................................................  

$ ......................  $ ....................

Bajo pena de perjurio, juro que, a mi leal saber y entender, la información precedente está completa y es precisa.

FECHA EN QUE SE FIRMÓ

FIRMA DEL DEUDOR POR SENTENCIA

X

De conformidad con la norma uniforme sobre demandas de menor cuantía 9(c), toda la información incluida en esta declaración jurada es CONFIDENCIAL. 
Estará disponible para cualquier otra parte que intervenga en este litigio; pero no estará disponible para inspecciones públicas, a menos que el tribunal así lo ordene.

This document was developed under Grant No. 11-T-162 of the State Justice Institute. The form does not necessarily represent the official position or policies of the State Justice Institute.

This form is for reference only. Do not submit to the court. Este formulario es sólo para su consulta. Favor de no entregar al tribunal. Financial Statement Spanish 08/2012       www.mass.gov/courts/formsINGRESOS EXENTOS DE LAS ÓRDENES DE PAGO

1.   TODOS LOS INGRESOS DE LAS SIGUIENTES FUENTES quedan exentos por ley de cualquier 

orden de pago:

•	 Beneficios por desempleo (G.L. c. 151A, § 36)

•	 Beneficios del seguro por accidentes de trabajo (G.L. c. 152, § 47)

•	 Beneficios del Seguro Social (42 U.S.C. § 401)

•	 Beneficios federales del seguro por invalidez, para sobrevivientes y de jubilación (42 U.S.C. § 407)

•	

Ingreso complementario del Seguro Social para ancianos, ciegos e incapacitados (42 U.S.C. § 1383[d][1])

•	 Otros beneficios del seguro por invalidez de hasta $400 semanales (G.L. c. 175, § 110A)

•	 Ayuda de emergencia para ancianos e incapacitados (ahora G.L. c. 117A)

•	 Beneficios para veteranos

Beneficios federales para veteranos (38 U.S.C. § 5301[a])
Beneficios especiales para ciertos veteranos de la Segunda Guerra Mundial (42 U.S.C. § 1001)
Beneficios para veteranos con medalla de honor (38 U.S.C. § 1562)
Beneficios estatales para veteranos (G.L. c. 115, § 5)

•	 Beneficios de ayuda transicional para familias con hijos dependientes (G.L. c. 118, §10)

•	 Beneficios de subsidios globales de servicios de salud para niños y madres (42 U.S.C. § 701)

•	 Otros beneficios de asistencia pública (G.L. c. 235, § 34, decimoquinto) 

2.   Además, UNA PARTE DEL SUELDO O DE LOS PAGOS DE LA JUBILACIÓN BASADOS EN EL 

EMPLEO está exenta por ley de toda orden de pago. El monto exento es  

$400 o el 85 % de su sueldo bruto semanal, el importe que sea mayor.

Las leyes de Massachusetts eximen el monto que sea mayor al 85 % del suelo bruto del deudor o 50 veces el monto que sea mayor del salario 
federal mínimo ($7,25 desde el 7/24/09) o el salario mínimo de Massachusetts ($8,00 conforme a G.L.c. 151, § 1) por cada semana o parte de la 
misma. (G.L. c. 224, § 16 & c. 246, § 28). La exención federal (15 U.S.C. § §1671-1677) no es aplicable, ya que siempre será menor que la exención 
de Massachusetts.

PLANILLA DEL DEMANDADO PARA CALCULAR EL MONTO EXENTO
DEL SUELDO O DE LOS PAGOS DE LA JUBILACIÓN BASADOS EN EL EMPLEO

Indique el monto de su sueldo bruto semanal aquí: 

$_____________

Si su sueldo bruto semanal es inferior a $400,
 

indique el monto de su sueldo bruto semanal ➞

Si su ingreso bruto semanal es de $400–$470, indique $400 ➞

$

Si su sueldo bruto semanal es superior a $470,
 

indique el 85 % de su sueldo bruto semanal ➞

Este es el monto de su
sueldo bruto semanal que está exento
de cualquier orden de pago.

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