送入治疗机构申请书 
酒精或物质滥用症 
G.L. c. 123 § 35 

案卷编号 

分庭 

马萨诸塞州审判庭 

□男 □ 女

事由（被告姓名） 

社会安全号（被告） 

出生日期或年龄（被告）  性别（被告） 

治疗机构申请书 
酒精或物质滥用症 
G.L. c. 123 § 35 

在下面签名的申请人兹申请本法庭依照G.L. c. 123, § 35 之规定, 判令将上列被告被送入治疗机构治疗酒精或物质滥用症, 
时间不超过90天。 

申请人有理由相信被告存在酒精或物质滥用症，故请求本法庭认定，因被告长期或习惯性消费或摄入含酒精饮料和（或）受控
物质或有意吸入有毒蒸汽，以致实质性地伤害被告的健康或实质性地干扰被告履行社会或经济职责，因此存在严重伤害的可能
性，或有理由相信被告已对该等饮料和（或）物质的使用丧失自控能力。 

被告可能在收到传票后不到庭的原因以及被告处于紧迫危险的原因： 
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签字日期 

申请人签字，如有虚假，愿按假誓罪接受惩罚 

工整填写申请人姓名 

申请人身份或与被告的关系（如有） 

申请人手机号码 

申请人住宅电话号码 

申请人工作单位电话号码 

《一般法》第123章第1条和第35条（G.L. c. 123, §§ 1和35）摘录 

定义。“严重伤害的可能性”：（1）伤害本人肢体的风险很大，表现为有自杀或严重伤害身体的证据、威胁或企图；（2）伤害他人肢体的风险很大，表现为有杀
人或其他暴力行为的证据或有证据表明他人处于遭受暴力行为和严重身体伤害的合理恐惧之中；或（3）致使本人肢体残缺或伤害的风险非常大，表现为有证据表
明该人因判断力受到影响以致无法在社区中保护自己或无法在社区中合理保护该人。” 

G.L. c. 123, § 1、 

G.L. c. 123, § 35、 

因酒精或物质滥用症而送入治疗机构。“‘酒精滥用症’系指一个人长期或习惯性消费含酒精饮料，以致（1）实质性地伤害此人的健康或实质性地干扰此人履行
社会或经济职责，或（2）此人已对该等饮料的使用丧失自控能力。” 

“‘物质滥用症’系指一个人长期或习惯性消费或摄入受控物质或有意吸入有毒蒸汽，以致：（i）实质性地伤害此人的健康或实质性干扰此人履行社会或

经济职责者，或（ii）此人已经对该等受控物质或有毒蒸汽的使用丧失自控能力。” 

“任何警官、医生、配偶、至亲、监护人或法庭官员均有权向任何地方法院书面申请 (…) 判令将其认为患有酒精或物质滥用症者送入治疗机构 (…)。 

法庭应立即就该等申请安排听证，并应将传票和该申请的副本送达此人 (…)。 
如果有合理的依据可以认为此人不会到庭，并且任何进一步的程序性延误均会给被告的身体安康构成紧迫危险，则该法庭可签发传唤此人的拘押到庭令。如果此人
未被立即带去见地方法院法官，则拘押到庭令应按日延期，最长不超过连续5天（其中不包括星期六、星期天和法定节假日），或直至此人被带去见地方法院法官, 
以较早者为准；但前提是, 除非此人可立即被带去见地方法院的法官, 否则不应依据该拘押到庭令而实施逮捕。 法院应判令由有资质的医生、 
有资格的心理医生或有资质的社工进行检查。 

“如果在听证后，其中应包括专家证言, 并可包括其他证据, 法院认定此人患有酒精或物质滥用症, 

并且此人因酒精或物质滥用症而有导致严重伤害的可能性, 则法院可判令将在公共卫生部门指定的机构将此人送入治疗不超过90天, 
此后由公共卫生部门提供最长为1年的专案管理服务; 但前提是, 在治疗期间, 治疗机构的负责人应在收治期间的第30、45、60和75天复查是否有必要继续。 
如果治疗机构的负责人书面认定不会因为被送入治疗机构者出院而有严重伤害的可能性, 则被被送入治疗机构者可在送治疗期满前出院。 
该等治疗机构送入应该是为了在获公共卫生部门或精神健康部门许可或批准的机构对酒精或物质滥用症进行住院治疗。 治疗机构送入令签发后, 
疗机构的负责人可授权将患者转往其他机构继续治疗（……）。” 

“如果公共卫生部门告知法院, 没有经公共卫生部门或精神健康部门许可或批准的适当机构可以收治, 

或如果法院特别认定适合在采取安全措施的机构对此人进行治疗,  则可由下列机构收治此人: （i）如果为女性, 则为经公共卫生部门或精神健康部门批准、 
有安全措施的女性关押机构; 或（ii）如为男性, 则为马萨诸塞州位于Bridgewater的惩教机构; 但前提是任何被收治者应与正在服刑的刑事罪犯分开居住和治疗。 
此人出院时, 应鼓励其同意接受进一步的治疗, 并应允许其自愿留下接受进一步的治疗。” 

Petition for Commitment for Alcohol or Substance Use Disorder Rev. (04/16) - Chinese (08/16) 

This formis for reference only. Do not submit tothe court. 此表仅供参考。不要递交给法庭。