APLIKASYON POU ANGAJMAN POU 
MALADI MANTAL POU 3 JOU 
G.L. c. 123, § 12(e) 

Nimewo Rejis 

Divizyon 

Tribinal Premye Enstans Massachusetts 
Depatman Tribinal Distri 

NON MOUN KI REPONN NAN 

DAT LI FÈT OSWA LAJ LI  SÈKS 

NAN ZAFÈ 

 GASON 

 FANM 

APLIKASYON 
pou Angajman pou Sante Mantal pou 3 jou 
G.L. c. 123, § 12(e) 

Moun ki siyen anba la a aplike nan tribinal sa a pou yon lòd pou angaje moun ki reponn nan pou swen nan yon 
sant sante mantal pou yon maksimòm twa (3) jou, paske moun ki reponn nan se yon moun ki gen maladi mantal 
epitou si yo pa izole moun ki reponn nan sa ta lakòz yon posiblite pou li pran gwo domaj. 

Dat Siyati a 

Siyati Moun ki Aplike a 

X

Non Moun ki Aplike an Lèt detache 

Tit Moun ki Aplike a oswa Sa li ye pou Moun ki Reponn nan, si yo se fanmi 

NÒT 

1. G.L. c. 123, § 12(e). "Nenpòt moun ka fè yon aplikasyon pou remèt yon jij tribinal distri . . . pou yon angajman
pou twa (3) jou nan yon sant moun ki gen maladi mantal epi si yo pa izole moun sa a sa kapab lakòz yon 
posiblite pou li gen gwo domaj. Tribinal la dwe deziyen yon avoka pou reprezante moun sa a. Apre yon jij tribinal 
distri tande prèv yo jan li ka konsidere prèv yo ase . . . ;yon jij nan tribinal distri a kapab bay yon manda pou 
otorie al pran moun ki gen maladi mantal la epi pou mennen'l devan jij la.  Si jij lan ta deside kondisyon avek 
kondwit moun sa a ta rann desizyon sa a nesese oubyen nomal.. Apre yo finn pran moun nan, tribinal la dwe fè 
yon doktè egzamine li, yon doktè tribinal la ap chwazi pou li gen otorizasyon pou entène moun sa a nan yon sant 
medikal, oswa tribinal la dwe fè yon sikològ kalifye egzamine moun nan dapre règleman depatman an. Si doktè a 
oswa sikològ kalifye a rapòte si moun nan pa entène nan lopital sa ta kreye yon posiblite pou li pran domaj grav 
akòz maladi mantal la, tribinal la ka bay lòd pou moun nan entène nan yon sant medikal pou yon peryòd ki pa 
depase twa (3) jou, men sipè-entandan an ka egzeyate moun a nenpòt moman nan peryòd twa (3) jou a." 

2. Kalkil peryòd 3 jou. Dapre G.L. c. 123, § 12(e), yo kalkile peryòd angajman maksimòm pou twa (3) jou a
dapre Mass. R. Civ. P. 6, ki se samdi dimanch oswa jou ferye legal, san konsidere jou yo te depoze aplikasyon 
an.  Si twazyèm jou a se yon samdi, dimanch oswa jou ferye legal, jou sa a pa konte, epi si jou apre a pa yon 
samdi, dimanch oswa jou ferye legal la konte kòm twazyèm jou a. 

Application for 3-Day Commitment for Mental Illness (10/2006) - Haitian Creole (2/16) 

This form is for your reference only. Do not submit tothe court. Fòm sa a la sèlman pou referans.  Pa remèt li nan tribunal la.