Fórum (Division)     

Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 

 

 

Juízo de Primeira Instância 
(The Trial Court) 

 

Nº do processo (Docket No.) 

Vara de Famílias e Sucessões (Probate and Family Court Department) 

Declaração de bens e rendimentos (FINANCIAL STATEMENT) 
(formulário completo) (Long Form) 

instruções: Salvo determinação judicial contrária, é necessário usar o formulário simplificado quando os 
rendimentos anuais são menos de $75.000,00. 
(INSTRUCTIONS: If your income is less than $75,000.00 annually, you must complete the SHORT FORM financial statement, unless 
otherwise ordered by the court.) 
  

vs. 

  

 

autor (Plaintiff/Petitioner) 

réu/ré/requerido (Defendant/Petitioner) 

I. 

Dados  (PERSONAL INFORMATION) 

Seu nome (Your Name) 

endereço(Address) 

Tel. (Tel. No.) 

Profissão (Occupation)   

Número e rua (Street address) 

Município (City/Town) 

CEP(Zip) 

nº de Social Security. (Social Security No.) 

Estado 
(State) 

 
 

nº de menores que residem com você    
(No. of children living with you) 

data de nascimento   
(Date of Birth) 

  Empregador   

(Employer) 

 

endereço do empregador (Employer's Address)   

 

Endereço (Street address) 

Município (City/Town) 

Você tem plano de saúde? 
(Do you have health insurance coverage?) 

Estado (State)  CEP (Zip) 
 

Sim 
(Yes) 

Não 
(No) 

RENDIMENTOS BRUTOS SEMANAIS/RECEBIMENTOS DE TODAS AS FONTES (GROSS WEEKLY INCOME/RECEIPTS FROM 
ALL SOURCES) 

a) Remuneração base (Base pay from) 

Salário (Salary) 

por hora (Wages) 

nº de telefone do empregador. 
(Employer's Phone No.) 

 

se for o caso, o nome da seguradora   
(If yes, name of health insurance provider) 

 

II. 

b) horas extras (Overtime) 

c) emprego de meio-expediente (Part-time job) 

 

 

d) trabalho autônomo (anexar formulário A preenchido) [Self-employment (attach a complete schedule A)] 

e) gorjetas (Tips) 

comissões(Commissions) 

bônus (Bonuses) 

dividendos (Dividends) 

juros (Interest) 

 

 

 

fundo(s) patrimonial(is) 
(Trusts) 

pensões (Pensions) 

anuidades (Annuities) 

fundos de aposentadoria (Retirement funds) 

j) Social Security (Social Security) 

 

 
auxílio doença 
(Disability) 

seguro desemprego 
(Unemployment insurance) 

seguro de acidente de trabalho 
(Worker's compensation) 

f) 

g) 

h) 

i) 

k) 

l) assistência pública (welfare, TAFDC, SNAP, por ex.) (não se inclui no cálculo de pensão de filhos)  $   

[Public Assistance (e.g. welfare, TAFDC, SNAP) (not included in gross income for child support)] 

m) 

pensão alimentícia de filhos (Child Support)  pensão alimentícia de ex-conjuge (valor real recebido) 

[Alimony (actually received)]  

n) renda proveniente da locação de imóvel (anexar formulário B preenchido) [Rental from income 

producing property (attach a completed Schedule B)] 
o) Royalties e direitos afins (Royalties and other rights) 
p) Contribuições de dependentes [Contribution from household members(s)] 
q) outros (especifique) [Other (specify)] 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$   
$   

$   
$   

$ 

$ 
$ 

r) Total dos rendimentos/recebimentos brutos semanais (somar os ítens a-q) 

[Total Gross Weekly Income/Receipts (add items a-q)] 

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$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

- $   

= $   

  

 

 

Fórum (Division)   

Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 

 
 

Juízo de primeira instância 
(The Trial Court) 

Nº do processo (Docket No.) 

Vara de Famílias e Sucessões (Probate and Family Court Department) 
Declaração de bens e rendimentos (FINANCIAL STATEMENT) 
(formulário completo) (Long Form) 

 

III. 

DEDUÇÕES SEMANAIS RETIDAS NA FONTE (WEEKLY DEDUCTIONS FROM GROSS INCOME) 

IMPOSTO DE RENDA (TAX WITHHOLDING) 

a) imposto de renda federal(Federal tax withholding/estimated payments) 

número de isenções declaradas (Number of withholding allowances claimed) 

b) imposto de renda estadual (State tax withholding/estimated payments) 

número de isenções declaradas (Number of withholding allowances claimed) 

OUTRAS DEDUÇÕES (OTHER DEDUCTIONS) 

c) F.I.C.A. (F.I.C.A) 

d) Medicare (Medicare) 

e) Seguro saúde (Medical Insurance) 

f) seguro odontológico (Dental Insurance) 

g) seguro oftamológico (Vision Insurance) 

h) contribuição sindical (Union Dues) 

i) pensão alimentícia de filhos (Child Support) 

j) pensão alimentícia de ex-cônjuge (Spousal Support) 

k) aposentadoria/reforma (Retirement) 

l) poupança (Savings) 

m) remuneração diferida (Deferred Compensation) 

n) Cooperativa de crédito (empréstimo) [Credit Union (Loan)] 

o) Cooperativa de crédito (poupança) [Credit Union (Savings)] 

p) Doações de caridade (Charitable Contributions) 

q) Seguro de vida (Life Insurance) 

r) outras(especifique) [Other (specify)] 

s) Total das deduções retidas na fonte (some os ítens a-r) 

[Total Weekly Deductions from Pay (Add items a-r)] 

IV.  RENDIMENTO SEMANAL LÍQUIDO(NET WEEKLY INCOME) 

a) rendimento semanal bruto (linha II(r) acima) 
[Enter total gross weekly income/receipts from II(r)] 

b) deduções semanais retidas na fonte (linha III(s) acima) 

[Enter total weekly deductions from pay from III(s)] 

c) Rendimento semanal líquido (Net 
Weekly Income) 

V. 

RENDIMENTO BRUTO DO ANO ANTERIOR (GROSS INCOME FROM PRIOR YEAR) 

$   

(anexar cópia de todos os formulários W-2 e 1099 do ano anterior ) (attach copy of all W-2 and 1099 forms from prior year) 

Anos de contribuição junto ao Social Security (Number of years you have paid into Social Security) 

  

 

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$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 
$ 
$ 

$ 

$ 

$ 

$ 
$ 

Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 

Fórum (Division)  

 

 

Nº do processo (Docket No.)   

 

Juízo de Primeira Instância 
(The Trial Court) 

 

Vara de Famílias e Sucessões (Probate and Family Court Department) 

Declaração de bens e rendimentos (FINANCIAL STATEMENT) 
(formulário completo) (Long Form) 

VI. 

DESPESAS SEMANAIS NÃO RETIDAS NA FONTE (WEEKLY EXPENSES NOT DEDUCTED FROM PAY) 

aluguel/renda (Rent) 

Financiamento imobiliário (valor principal, juros; e impostos e seguro, se mantidos em depósito) 
[Mortgage (Principal, Interest - Taxes and Insurance, if escrowed)] 
Impostos prediais/territoriais e contribuições de melhoria   
(Property taxes and assessments) 
seguro residencial 
(Homeowner/Tenant Insurance) 

taxas de manutenção 
(Maintenance Fees) 

taxas de condomínio 
(Condominium Fees) 

calefação (Heat) 

força elétrica (Electricity) 

Telefone (Telephone) 

gás de botijão (Propane) 

gás encanado (Natural Gas) 

água (Water) 

saneamento (Sewer) 

comida (Food) 

materiais domésticos (House Supplies) 

lavanderia (Laundry) 

lavagem a seco (Dry Cleaning) 

roupas (Clothing) 

Seguro de vida (Life insurance) 

seguro saúde (Medical insurance) 

seguro odontológico (Dental insurance) 

seguro oftamológico (Vision insurance) 

despesas adicionais com saúde  (Uninsured Medical) 

despesas odontológicas adicionais (Uninsured Dental) 

despesas com veículos (Motor Vehicle Expenses) 

combustível (Fuel) 

seguro (Insurance) 

manutenção (Maintenance) 

pre [Loan payment(s)] 

lazer (Entertainment) 
férias (Vacation) 

tv a cabo (Cable TV) 

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

pensão alimentícia de menor (anexar cópia do mandado, caso expedido por outro juízo) 
[Child Support (attach a copy of the order, if issued by a different court)] 
creche ou babá [Child(ren)'s Day Care] 

ensino (dos filhos) [Child(ren)'s Education] 
ensino (para si próprio) [Education (self)] 

 

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Nº do processo (Docket No.)   

 

Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 

Juízo de Primeira Instância 
(The Trial Court) 

Vara de Famílias e Sucessões(Probate and Family Court Department) 

DECLARAÇÃO DE BENS E RENDIMENTOS (FINANCIAL STATEMENT) 
(formulário completo) (Long Form) 

$   

 

despesas relacionadas ao trabalho (não ressarcidas) 
[Employment related expenses (which are not reimbursed]) 

uniformes (Uniforms) 
viagens (Travel) 

ensino continuado obrigatório (Required continuing education) 

outras(especifique) [Other (Specify)] 

bilhetes de loteria (Lottery tickets) 

Doações de caridade (Charitable Contributions) 

mesada de filhos [Child(ren)'s allowance] 

despesas de viagem extraordinárias para visitação dos filhos 
[Extraordinary travel expenses for visitation with child(ren)] 
outras(especifique) [Other (specify)] 

TOTAL DE DESPESAS SEMANAIS NÃO RETIDAS NA FONTE 
(TOTAL WEEKLY EXPENSES NOT DEDUCTED FROM PAY) 

VII.  honorários advocatícios (COUNSEL FEES) 

depósito inicial efetuado quando da contratação de advogado(s)  
[Retainer amount(s) paid to your attorney(s)] 
custas reais incorridas, até a data presente, contra este depósito  
[Legal fees incurred, to date, against the retainer(s)]     
Previsão do total de custas deste litígio 
(Anticipated range of total legal expense to litigate this action) 

$ 

VIII.  BENS (ASSETS) 

e entre (to)  $ 

INSTRUÇÕES:  para responder mais detalhadamente ou para identificar bens que não constam da lista abaixo, favor 
anexar páginas adicionais. 
(INSTRUCTIONS:  If additional space is needed for any answer or to disclose additional assets not listed below please attach additional pages.) 
A. IMÓVEIS(REAL ESTATE) 

imóveis-residência principal (Real Estate-Primary Residence) 

Endereço 
(Address) 

rua (Street Address) 

município (City/Town) 

estado (State) 

 

$ 

a escritura está em nome de   
(Title held in the name of) 
preço de compra 
(Purchase Price of the Property) 
ano da compra 
(Year of Purchase) 
valor avaliado atual 
(Current Assessed Value of the Property) 
data da última avaliação 
(Date of Last Assessment) 
 valor de mercado 
(Fair Market Value of the Property) 
saldo devedor de financiamento imobiliário 
(Outstanding 1st mortgage) 
saldo devedor em hipoteca,  ou em  empréstimo garantido pelo valor líquido do imóvel  
(Outstanding 2nd mortgage or home equity loan) 
valor líquido do imóvel 
(Equity) 

$ 

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$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

-   $ 

-   $ 

=  $ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

Fórum (Division) 

 

 

Nº do processo (Docket No.)   

 

Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 

Juízo de Primeira Instância 
(The Trial Court) 

Vara de Famílias e Sucessões(Probate and Family Court Department) 
Declaração de bens e rendimentos (FINANCIAL STATEMENT) 

(formulário completo) [(Long Form)] 

Município (City/Town) 

Endereço (Street Address) 

Imóveis-casa de veraneio ou segunda residência (incluir participação em imóvel de uso compartilhado) 
[Real Estate-Vacation or Second Home (including interest in time share)] 
Endereço 
(Address) 
escritura em nome de 
(Title held in the name of)      
Preço de compra $ 
(Purchase Price of the Property) 
ano da compra 
(Year of Purchase) 
valor avaliado atual $ 
(Current Assessed Value of the Property) 
data da última avaliação 
(Date of Last Assessment) 
valor de mercado 
(Fair Market Value of the Property) 
saldo devedor no financiamento imobiliário (1st mortgage) 
(Outstanding 1st mortgage) 
saldo devedor em hipoteca (2nd mortgage) ou  empréstimo garantido pelo valor líquido do imóvel (home equity loan) 
(Outstanding 2nd mortgage or home equity loan) 
valor líquido do imóvel 
(Equity) 

-   $ 

-   $ 

$ 

  

 

=  $ 

Estado (State) 

 

B.  veículos automotores incluir automóveis, caminhões, quadriciclos, trenós motorizados, tratores, motocicletas, barcos, veículos 

de lazer, aeronaves, maquinaria agrícola etc. 
(MOTOR VEHICLES including cars, trucks, ATV's, snowmobiles, tractors, motorcycles, boats, recreational vehicles, aircraft, farm machinery etc.) 
tipo (Type) 

marca(Make) 

modelo(Model) 

preço de compra  $ 
(Purchase Price of vehicle) 
ano da compra 
(Year of Purchase) 
 valor de mercado 
(Fair Market Value) 
saldo devedor atual do financiamento 
(Outstanding Loan) 
valor líquido do imóvel 
(Equity) 

tipo (Type) 

marca(Make) 

modelo (Model) 

preço de compra  $ 
(Purchase Price of vehicle) 
ano da compra   
(Year of Purchase)  
valor de mercado 
(Fair Market Value) 
saldo devedor 
atual do 
financiamento 
(Outstanding Loan) 
valor líquido do imóvel(Equity) 

C. PENSÕES(PENSIONS) 

 
plano de benefícios definidos 
(Defined Benefit Plan) 
 
plano de contribuições definidas 
(Defined Contribution Plan) 

 

 

 

 

$ 

-   $ 

=  $ 

 

 

 

$   

-   $   

=  $   

 

 

 

Instituição (Institution) 

Conta 
(Account Number) 

beneficiário 
(Listed Beneficiary) 

saldo/valor atual 
(Current Balance/Value) 

 

 

$ 

$ 

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Fórum (Division) 

 

 

 

Nº do processo (Docket No.)   

 

Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 

Juízo de Primeira Instância 
(The Trial Court) 

Vara de Famílias e Sucessões(Probate and Family Court Department) 
Declaração de bens e rendimentos (FINANCIAL 
STATEMENT) 
(formulário completo) (Long Form) 

D. OUTROS BENS. inclua bens individuais, conjuntos, que estejam em nome de terceiro mas em seu benefício, ou que 
você administre em prol de filho(s) seu(s). 
[OTHER ASSETS. List assets which are held individually, jointly, in the name of another person for your benefit, or held by you for the benefit of your 
minor child(ren).)] 

Instituição (Institution) 

Conta 
(Account Number) 

beneficiário 
(Listed Beneficiary) 

saldo/valor atual 
(Current Balance/Value) 

 

 
conta(s) corrente(s) 
[(Checking Account(s)] 

conta(s) de poupança 
[Savings Account(s)] 

dinheiro em espécie 
(Cash on Hand) 
 
certificado(s) de depósito 
bancário 
[Certificate(s) of Deposit] 
 
conta(s) em cooperativa 
de crédito 
[Credit Union Account(s)] 
 
conta-caução 
(Funds Held in Escrow) 

 
ações de empresas 
(Stocks) 

 
títulos de dívida 
(Bonds) 

 
fundo(s) de títulos 
[Bonds Fund(s)] 

 
promissória(s) a receber 
(Notes Held) 

saldo de contas 
de investimento 
[Cash in Brokerage Account(s)] 

 
conta(s) remunerada(s) 
[Money Market Account(s)] 

 

 

 
 

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 

 

 
 

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 

 

 
 

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

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$ 

$ 

$ 

 

CJ-D 301 L English/Portuguese (9/15/17) - Portuguese (9/15/17) 

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C.G.F. 

Fórum (Division) 

 

Nº do processo (Docket No.)  

 

Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 

Juízo de Primeira Instância 
(The Trial Court) 

Vara de Famílias e Sucessões(Probate and Family Court Department) 

Declaração de bens e rendimentos (FINANCIAL STATEMENT) 
(formulário completo) (Long Form) 
beneficiário 
(Listed Beneficiary) 

Conta 
(Account Number) 

Instituição (Institution) 

saldo/valor atual 
(Current Balance/Value) 
$ 

 

 

 

 

 
 
títulos de dívida pública 
não negociáveis 
[U.S. Saving Bond(s)] 
IRAs (contas de aposentadoria 
individuais) 
[IRAs] 

Keough(plano de aposentadoria 
 
de trabalhador autônomo) 
 
[Keough] 

 
participação nos lucros 
(Profit Sharing) 

 
remuneração diferida 
(Deferred Compensation) 

outros planos de 
aposentadoria 
(Other Retirement Plans) 

contrato de contribuição de renda (especificar 

se a tributação é diferida ou se as contribuições 

são isentas de tributação) 
[Annuity (please specify whether a tax deferred 
annuity or a tax sheltered annuity)] 

 
valor de resgate do seguro 
de vida (favor especificar se a apólice 
é de prazo específico, de vida universal, 
ou de vida total) 
[Life Insurance Cash Value (please 
specify whether a term or a whole 
universal life insurance policy)] 
 
sentenças/gravames 
(Judgments/Liens) 

legados ou heranças a 
receber 
(Pending Legacies and/or Inheritances) 

joias (Jewelry) 

conteúdo de cofre ou de cofre 
de aluguel em banco 
(Contents of Safe or Safe Deposit Box) 

armas de fogo (Firearms) 

coleções (Collections) 

ferramentas/equipamentos 
(Tools/Equipment) 
produção agrícola/animais de criação 
(Crops/Livestock) 
mobília 
(Home Furnishings) 
objetos de arte e antiguidades 
(Arts and Antiques) 
outros (favor especificar): 
[Other (please specify):] 

 

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

outros (favor especificar): 
[Other (please specify):] 

 

 

 

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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TOTAL DE BENS (TOTAL ASSETS) 
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Fórum (Division)     

Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 

 

 

Juízo de Primeira Instância 
(The Trial Court) 

 

processo nº. (processo nº.)    

 

Vara de Famílias e Sucessões (Probate and Family Court Department) 
Declaração de bens e rendimentos (FINANCIAL STATEMENT) 
(formulário completo) (Long Form) 

 
IX. 

DÍVIDAS :  inclua empréstimos, saldo devedor de cartão de crédito, dívida comercial, dívidas parceladas, etc. que NÃO 
foram incluídas em outra seção do formulários. 
(LIABILITIES :  List loans, credit card debt, consumer debt, installment debt, etc. which are NOT listed elsewhere.) 
CREDOR 
(CREDITOR) 

natureza da dívida 
(NATURE OF DEBT) 

montante devido 
(AMOUNT DUE) 

Parcela semanal 
(WEEKLY PAYMENT) 

data em que foi 
contraída 
(DATE INCURRED) 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL DE DÍVIDAS (TOTAL LIABILITIES) 

$ 

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Fórum (Division)    

Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 

 

 

Juízo de Primeira Instância 
(The Trial Court) 

 

Nº do processo (Docket No.)   

 

Vara de Famílias e Sucessões(Probate and Family Court Department) 

Declaração de bens e rendimentos (FINANCIAL STATEMENT) 

(formulário completo) (Long Form) 

DECLARAÇÃO JURAMENTADA (CERTIFICATION BY AFFIANT) 

Declaro sob pena de falso testemunho serem verdadeiros e completos os dados contidos neste formulário e em qualquer 
formulário anexo.  ENTENDO QUE A PRESTAÇÃO INTENCIONAL DE DADOS FALSOS PODERÁ SUJEITAR-ME A 
SANÇÕES E/OU PROCESSO POR INFRAÇÕES PENAIS . 
(I certify under the penalties of perjury that the information stated on this Financial Statement and the attached Schedules, if any, is complete, true, and 
accurate.  I UNDERSTAND THAT WILLFUL MISREPRESENTATION OF ANY OF THE INFORMATION PROVIDED WILL SUBJECT ME TO 
SANCTIONS AND MAY RESULT IN CRIMINAL CHARGES BEING FILED AGAINST ME.) 

Data (Date) 

assinatura (Signature) 

COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS (ESTADO DE MASSACHUSETTS) 

County of 
(Condado) 

Then personally appeared the above 
(Compareceu perante mim o supracitado) 

foregoing to be true and correct, before me this 
(ser verdade o exposto acima, neste) 

and declared the 
(e declarou 

 

day of    
(dia do mês de) 

Notary Public 
(Notário Público) 

(State) 
(estado
) 

(Zip) 
(CEP) 

City/Town) 
(município) 

  (

(Signature of attorney) 
(assinatura do advogado) 

  

(Print name) 

(nome em letra de forma) 

(Street address) 

(endereço) 

My Commission Expires: 

(Meu mandato vence:) 

INSTRUCTIONS: In any case where an attorney is appearing for a party, said attorney 
MUST complete the Statement by Attorney. 
(INSTRUÇÕES: Em qualquer processo onde a parte é representada por advogado, tal advogado precisa 
preencher e assinar a declaração abaixo.) 

STATEMENT BY ATTORNEY (DECLARAÇÃO DO ADVOGADO) 

I, the undersigned attorney, am admitted to practice law in the Commonwealth of Massachusetts-am admitted pro hoc vice for the purposes of this case- 
and am an officer of the court. As the attorney for the party on whose behalf this Financial Statement is submitted, I hereby state to the court that I have 
no knowledge that any of the information contained herein is false. 
(Eu, o advogado subscrito, sou habilitado a atuar como advogado em Massachusetts (ou sou habilitado para fins deste processo) e sou ator jurídico. Como advogado da parte pela qual esta declaração 
de bens e rendimentos é autuada, declaro perante este juízo não ter conhecimento de qualquer falsidade dos dados aqui contidos.) 

Date 
(data) 

CJ-D 301 L English/Portuguese (9/15/17) - Portuguese (9/15/17) 

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C.G.F. 

Tel. No. 
(tel.) 
B.B.O. # (cadastro na ordem dos advogados)