Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts)

 SPANISH 

Núm. de expediente (Docket No.) 

División (Division) 

Tribunal de Primera Instancia de 
Massachusetts (The Trial Court)

Tribunal de Asuntos de Familia, Testamentos y Sucesiones 

(Probate and Family Court Department) 
DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT)
(Formulario largo) (Long Form)

INSTRUCCIONES: si sus ingresos son inferiores a $75.000.00 anuales, debe completar el FORMULARIO 
CORTO con su declaración financiera, a menos que el juez ordene otra cosa. 
(INSTRUCTIONS: If your income is less than $75,000.00 annually, you must complete the SHORT FORM financial statement, unless 
otherwise ordered by the court.) 

Demandante/Peticionario (Plaintiff/Petitioner) 

Demandado/Peticionario (Defendant/Petitioner) 

vs. 

I. 

DATOS PERSONALES (PERSONAL INFORMATION) 

Nº de seguridad social (Social Security No.) 

Nombre y apellido (Your Name) 

Dirección (Address) 

Teléfono (Tel. No.) 

Ocupación (Occupation) 

Teléfono 
(Employer's Phone No.) 

Número y calle (Street address)  

  Ciudad/Localidad (City/Town) 

Estado (State)  Código (Zip) 

Fecha de nacimiento 
(Date of Birth) 

¿Con cuántos menores vive? 
(No. of children living with you) 

Empleador 
(Employer) 

Dirección de su empleador (Employer's Address) 

Número y calle (Street address)

Ciudad/Localidad (City/Town) 

Estado (State)  Código (Zip) 

Si tiene seguro médico, escriba el nombre de la compañía 
(If yes, name of health insurance provider) 

¿Tiene seguro médico? 
(Do you have health insurance coverage?) 

Sí 
(Yes) 

No 
(No) 

II. 

INGRESOS BRUTOS SEMANALES/GANANCIAS DE CUALQUIER ORIGEN (GROSS WEEKLY INCOME/RECEIPTS FROM ALL SOURCES) 

a) Ganancias básicas por (Base pay from)

Sueldo (Salary) 

Salario por hora (Wages) 

d) Trabajo por cuenta propia (adjunte el formulario A llenado) [Self-employment (attach a complete schedule A)]  $

b) Horas extras (Overtime)

c) Trabajo de tiempo parcial (Part-time job)

e) Propinas (Tips)

Dividendos
(Dividends)

Fideicomisos
(Trusts)

Pensiones
(Pensions)

f)

g)

h)

i)

k)

j) Seguridad social (Social Security)

Comisiones (Commissions)

Bonificaciones o primas (Bonuses) 

Intereses (Interest) 

Anualidades (Annuities) 

Planes de jubilación (Retirement funds) 

Discapacidad
(Disability)

Seguro de desempleo 
(Unemployment insurance) 

Indemnización por accidente de trabajo 
(Worker's compensation) 

l) Asistencia pública (p. ej. pagos de Welfare, TAFDC, SNAP) (no se incluye en ingresos brutos

para manutención de niños) [Public Assistance (e.g. welfare, TAFDC, SNAP) (not included in gross income for child support)]

Manutención de niños (Child Support)

m)
n) Ingresos por alquiler de propiedades (adjunte el formulario B llenado) [Rental from income

Pensión alimenticia (lo recibido) [Alimony (actually received)]    $ 

$ 

producing property (attach a completed Schedule B)]

o) Regalías, derechos de autor y otros (Royalties and other rights)
p) Contribuciones de personas que viven con usted [Contribution from household members(s)]
q) Otros (especifique) [Other (specify)]

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 
$ 

$ 

$ 
$ 

r) Total de sus ingresos/ganancias semanales brutos (sume las líneas a a q)

[Total Gross Weekly Income/Receipts (add items a-q)] 

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División (Division)

Núm. de expediente (Docket No.)

Tribunal de Primera 
Instancia de Massachusetts 
(The Trial Court) 

Tribunal de Asuntos de Familia, Testamentos y Sucesiones (Probate and Family Court Department)

DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT) 
(Formulario largo) (Long Form) 

III. 

DEDUCCIONES SEMANALES DE SUS INGRESOS BRUTOS (WEEKLY DEDUCTIONS FROM GROSS INCOME)

RETENCIONES DE IMPUESTOS (TAX WITHHOLDING) 

a) Retenciones del impuesto federal/pagos estimados (Federal tax withholding/estimated payments) 

$

Cantidad de exenciones reclamadas (Number of withholding allowances claimed)

b) Deducciones del impuesto estatal/pago estimado (State tax withholding/estimated payments)

$ 

Cantidad de exenciones reclamadas (Number of withholding allowances claimed)

OTRAS DEDUCCIONES (OTHER DEDUCTIONS) 

c) F.I.C.A. (F.I.C.A)

d) Medicare (Medicare)

e) Seguro médico (Medical Insurance)

f) Seguro dental (Dental Insurance)

g) Seguro de vista (Vision Insurance)

h) Cuotas sindicales (Union Dues)

i) Manutención de menores (Child Support)

j) Pensión alimenticia (Spousal Support)

k) Jubilación (Retirement)

l) Ahorros (Savings)

m) Compensación diferida (Deferred Compensation)

n) Cooperativa de crédito (préstamo) [Credit Union (Loan)]

o) Cooperativa de crédito (ahorros) [Credit Union (Savings)]

p) Contribuciones a caridad (Charitable Contributions)

q) Seguro de vida (Life Insurance)

r) Otros (especifique) [Other (specify)]

s) Total de deducciones semanales del sueldo (sume las líneas a a r)  $

[Total Weekly Deductions from Pay (Add items a-r)]

IV.

INGRESOS SEMANALES NETOS (NET WEEKLY INCOME)

a) Introduzca el total de sus ingresos/ganancias semanales brutos de la línea II(r)

[Enter total gross weekly income/receipts from II(r)]

b) Introduzca el total de las deducciones semanales del sueldo de la línea III(s)

[Enter total weekly deductions from pay from III(s)]

c) Ingresos semanales netos (Net Weekly Income)

V. 

INGRESOS BRUTOS DEL AÑO ANTERIOR (GROSS INCOME FROM PRIOR YEAR) 

(adjunte copias de todos los formularios W-2 y 1099 del año anterior) (attach copy of all W-2 and 1099 forms from prior year) 

Cuántos años lleva contribuyendo con pagos a Seguridad Social (Number of years you have paid into Social Security) 

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$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

- $ 

= $ 

$ 

Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts)

División (Division)

Núm. de expediente (Docket No.) 

Tribunal de Primera 
Instancia de Massachusetts 
(The Trial Court) 

Tribunal de Asuntos de Familia, Testamentos y Sucesiones (Probate and Family Court Department)

DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT) 
(Formulario largo) (Long Form) 

VI. 

GASTOS SEMANALES NO DEDUCIDOS DE SU SUELDO (WEEKLY EXPENSES NOT DEDUCTED FROM PAY)

Alquiler (Rent) 

Hipoteca (principal, interés - impuestos y seguro, si están en fideicomiso) 
[Mortgage (Principal, Interest - Taxes and Insurance, if escrowed)] 
Impuestos y valoración de la propiedad 
(Property taxes and assessments) 
Seguro de propietario/inquilino 
(Homeowner/Tenant Insurance) 

Cuotas de mantenimiento 
(Maintenance Fees) 

Cuotas de condominio 
(Condominium Fees) 

         $ 

Calefacción (Heat) 

Electricidad (Electricity) 

Teléfono (Telephone) 

Propano (Propane) 

Gas natural (Natural Gas) 

Agua (Water) 

Alcantarillado (Sewer) 

Comida (Food) 

Provisiones para el hogar (House Supplies) 

Lavandería (Laundry) 

Tintorería (Dry Cleaning) 

Ropa (Clothing) 

Seguro de vida (Life insurance) 

Seguro médico (Medical insurance) 

Seguro dental (Dental insurance) 

Seguro de vista (Vision insurance) 

Gastos médicos no cubiertos por el seguro (Uninsured Medical) 

Gastos dentales no cubiertos por el seguro (Uninsured Dental) 

Gastos de automóvil (Motor Vehicle Expenses) 

Combustible (Fuel) 

Seguro (Insurance) 

Mantenimiento (Maintenance) 

Pago(s) de préstamo(s) [Loan payment(s)] 

Entretenimiento (Entertainment) 
Vacaciones (Vacation) 

TV por cable (Cable TV) 
Manutención de menores (adjunte una copia de la orden, si la emitió otro tribunal) 
[Child Support (attach a copy of the order, if issued by a different court)] 
Gastos por cuidados de niño/s [Child(ren)'s Day Care] 

Educación de niño/s [Child(ren)'s Education] 
Educación (suya) [Education (self)] 

$ 

$ 

$ 

$ 

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$ 

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División (Division)

Tribunal de Primera 
Instancia de Massachusetts 
(The Trial Court) 
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Núm. de expediente (Docket No.) 

DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT) 
(Formulario largo) (Long Form) 

Gastos relacionados con su empleo (que no se reembolsan) 
[Employment related expenses (which are not reimbursed]) 

Uniformes (Uniforms) 
Viajes (Travel) 

Educación continua requerida (Required continuing education) 

Otros (especifique) [Other (Specify)] 

Boletos de lotería (Lottery tickets) 

Contribuciones a caridad (Charitable Contributions) 

Mesada de niño/s [Child(ren)'s allowance] 

Gastos extraordinarios de viajes debido a la visita con niño/s 
[Extraordinary travel expenses for visitation with child(ren)] 
Otros (especifique) [Other (specify)] 

TOTAL DE GASTOS SEMANALES NO DEDUCIDOS DE SU PAGO 
(TOTAL WEEKLY EXPENSES NOT DEDUCTED FROM PAY) 

VII. HONORARIOS DE ABOGADO/S (COUNSEL FEES)

Anticipo pagado a su abogado o abogados [Retainer amount(s) paid to your attorney(s)] 

Gastos legales hechos a cuenta del anticipo hasta la fecha [Legal fees incurred, to date, against the 

retainer(s)]   $ 

VIII. BIENES (ASSETS)

Total aproximado de los gastos por este litigio 
(Anticipated range of total legal expense to litigate this action) 

entre $ 

y  (to)  $ 

INSTRUCCIONES:  si requiere espacio adicional para cualquier respuesta o para divulgar bienes adicionales que no se
enumeran a continuación, adjunte páginas adicionales.
(INSTRUCTIONS:  If additional space is needed for any answer or to disclose additional assets not listed below please attach additional pages.)
A. BIENES RAÍCES (REAL ESTATE)

Bienes raíces-residencia principal (Real Estate-Primary Residence)

Número y calle (Street Address) 

Ciudad/localidad (City/Town) 

Estado (State) 

Dirección 
(Address) 

$ 

Título a nombre de   
(Title held in the name of) 
Precio de compra de la propiedad 
(Purchase Price of the Property) 
Año de compra 
(Year of Purchase) 
Valorización actual de la propiedad 
(Current Assessed Value of the Property) 
Fecha de la última valorización 
(Date of Last Assessment) 
Valor justo de mercado de la propiedad 
(Fair Market Value of the Property) 
Préstamo de primera hipoteca que adeuda 
(Outstanding 1st mortgage) 
Préstamo de segunda hipoteca que adeuda 
(Outstanding 2nd mortgage or home equity loan) 
Capital 
(Equity) 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

-   $ 

-   $ 

=  $ 

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Núm. de expediente (Docket No.) 

Tribunal de Primera Instancia de 
Massachusetts (The Trial Court)

Tribunal de Asuntos de Familia, Testamentos y Sucesiones (Probate and Family Court Department)

DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT) 

(Formulario largo) [(Long Form)] 

Bienes raíces-vivienda para vacaciones o segunda vivienda (incluso los intereses por tiempo compartido) 
[Real Estate-Vacation or Second Home (including interest in time share)] 
Dirección 
(Address) 

Número y calle (Street Address) 

Ciudad/localidad 
(City/Town) 

Estado (State) 

B.  VEHÍCULOS incluya carros, camionetas, vehículos todo terreno, motonieves, tractores, motocicletas, botes, vehículos 

recreativos, aeronaves, maquinaria agrícola, etc. 
(MOTOR VEHICLES including cars, trucks, ATV's, snowmobiles, tractors, motorcycles, boats, recreational vehicles, aircraft, farm machinery etc.) 
Tipo (Type) 

Título a nombre de 
(Title held in the name of)      
Precio de compra de la propiedad $ 
(Purchase Price of the Property) 
Año de compra 
(Year of Purchase) 
Valoración actual de la propiedad $ 
(Current Assessed Value of the Property) 
Fecha de la última valorización 
(Date of Last Assessment) 
Valor justo de mercado de la propiedad 
(Fair Market Value of the Property) 
Primera hipoteca que queda por pagar 
(Outstanding 1st mortgage) 
Préstamo de segunda hipoteca que queda por pagar 
(Outstanding 2nd mortgage or home equity loan) 
Capital 
(Equity) 

Marca (Make) 

Modelo (Model) 

Precio de compra del vehículo  $ 
(Purchase Price of vehicle) 
Año de compra 
(Year of Purchase) 
Valor justo de mercado 
(Fair Market Value) 
Préstamo que debe 
(Outstanding Loan) 
Capital 
(Equity) 

Tipo (Type) 

Marca (Make) 

Modelo (Model) 

Precio de compra del vehículo  $ 
(Purchase Price of vehicle) 
Año de compra   
(Year of Purchase) 
Valor justo de mercado 
(Fair Market Value)  
Préstamo que debe 
(Outstanding Loan) 
Capital (Equity) 

C. PENSIONES (PENSIONS) 

Plan de beneficios definidos 
(Defined Benefit Plan) 
Plan de contribuciones definidas 
(Defined Contribution Plan) 

Institución (Institution) Número de cuenta 

(Account Number) 

Beneficiario 
(Listed Beneficiary) 

Balance/valor actual 
(Current Balance/Value) 

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-   $ 

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$ 

-   $ 

=  $ 

$ 

$ 

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Massachusetts (The Trial Court)
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DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT) 

(Formulario largo) (Long Form) 

D. OTROS BIENES. Enumere los bienes que tiene de manera individual, conjunta o a nombre de otra persona para 
beneficio de usted o a nombre de usted pero a beneficio de su/s hijo/s menor/es de edad. 
[OTHER ASSETS. List assets which are held individually, jointly, in the name of another person for your benefit, or held by you for the benefit of your 
minor child(ren).)] 

Institución (Institution) Número de cuenta 

(Account Number) 

Beneficiario 
(Listed Beneficiary) 

Balance/valor actual 
(Current Balance/Value) 

Cuenta/s corriente/s 
[(Checking Account(s)] 

Cuenta/s de ahorros 
[Savings Account(s)] 

Efectivo disponible 
(Cash on Hand) 

Certificado/s de depósito 
[Certificate(s) of Deposit] 

Cuenta/s en cooperativa 
de crédito 
[Credit Union Account(s)]

Dinero en fideicomiso 
(Funds Held in Escrow) 

Acciones 
(Stocks) 

Bonos 
(Bonds) 

Fondo/s de bonos 
[Bonds Fund(s)] 

Tenencia de pagarés 
(Notes Held) 

Efectivo en cuenta/s de 
sociedad de valores y bolsa 
[Cash in Brokerage Account(s)] 

Cuenta/s de mercado 
monetario 
[Money Market Account(s)] 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

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$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

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Núm. de expediente (Docket No.) 

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DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT) 
(Formulario largo) (Long Form) 

Institución (Institution) Número de cuenta 

(Account Number) 

Beneficiario 
(Listed Beneficiary) 

Balance/valor actual 
(Current Balance/Value) 
$ 

Bono/s de ahorros de EE.UU. 
[U.S. Saving Bond(s)] 

IRA 
(IRAs) 

Keogh 
(Keogh) 

Participación en 
ganancias(Profit Sharing) 

Compensación diferida 
(Deferred Compensation) 

Otros planes de jubilación 
(Other Retirement Plans) 

Anualidades(especifique si es una 
anualidad con impuestos diferidos o de 
refugio tributario) 
[Annuity (please specify whether a tax 
deferred annuity or a tax sheltered annuity)] 

Valor en efectivo de seguro de 
vida (especifique si es una póliza de 
seguro de vida de término o permanente) 
[Life Insurance Cash Value (please 
specify whether a term or a whole 
universal life insurance policy)] 

Sentencias/gravámenes 
(Judgments/Liens) 

Legados y/o herencias 
pendientes 
(Pending Legacies and/or Inheritances) 

Joyas (Jewelry) 

Contenido de caja fuerte 
o caja de seguridad
(Contents of Safe or Safe Deposit Box) 

Armas de fuego (Firearms) 

Colecciones (Collections) 

Herramientas/equipos 
(Tools/Equipment) 
Cultivos/ganado 
(Crops/Livestock)
Muebles del hogar 
(Home Furnishings)
Arte y antigüedades 
(Arts and Antiques) 
Otros (especifique): 
[Other (please specify):] 

Otros (especifique): 
[Other (please specify):] 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

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$ 

$ 

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$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$

$ 
$ 

VALOR TOTAL DE SUS BIENES (TOTAL ASSETS)

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Núm. de expediente (Docket No.) 

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DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT) 
(Formulario largo) (Long Form) 

IX. 

DEUDAS :  enumere los préstamos, deuda de tarjeta de crédito, deuda de consumo, deuda por plazos, etc. que NO se 
enumeran en otros sitios. 
(LIABILITIES :  List loans, credit card debt, consumer debt, installment debt, etc. which are NOT listed elsewhere.) 
ACREEDOR 
(CREDITOR) 

CUÁNDO LA CONTRAJO 
(DATE INCURRED) 

CLASE DE DEUDA 
(NATURE OF DEBT) 

PAGO SEMANAL 
(WEEKLY PAYMENT) 

CUÁNTO DEBE 
(AMOUNT DUE) 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

TOTAL ADEUDADO (TOTAL LIABILITIES)

$ 

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DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT) 

(Formulario largo) (Long Form) 

CERTIFICACIÓN DEL DECLARANTE (CERTIFICATION BY AFFIANT) 

Certifico bajo la pena de perjurio que la información contenida en esta Declaración financiera y los formularios adjuntos, 
de haberlos, es completa, verdadera y exacta.  ENTIENDO QUE CUALQUIER TERGIVERSACIÓN INTENCIONAL DE 
LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ESTARÁ SUJETA A SANCIONES Y PODRÁ RESULTAR EN QUE SE ME 
PRESENTEN CARGOS PENALES. 
(I certify under the penalties of perjury that the information stated on this Financial Statement and the attached Schedules, if any, is complete, true, and 
accurate.  I UNDERSTAND THAT WILLFUL MISREPRESENTATION OF ANY OF THE INFORMATION PROVIDED WILL SUBJECT ME TO 
SANCTIONS AND MAY RESULT IN CRIMINAL CHARGES BEING FILED AGAINST ME.) 

Fecha (Date) 

Firma (Signature) 

COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS (ESTADO DE MASSACHUSETTS) 

County of 
(Condado) 

Then personally appeared the above 
(La persona antes mencionada compareció ante mí) 

foregoing to be true and correct, before me this 
(que lo anterior es cierto y correcto, hoy a los) 

and declared the 
(y declaró) 

day of  
(días de) 

Notary Public 
(Notario público) 

My Commission Expires: 
(Mi autorización vence:) 

INSTRUCTIONS: In any case where an attorney is appearing for a party, said attorney 
MUST complete the Statement by Attorney. 
(INSTRUCCIONES: en cualquier caso en que un/a abogado/a represente a la parte, dicho/a abogado/a DEBERÁ 
completar la Declaración del/a Abogado/a.) 

STATEMENT BY ATTORNEY (DECLARACIÓN DEL/A ABOGADO/A) 

I, the undersigned attorney, am admitted to practice law in the Commonwealth of Massachusetts-am admitted pro hoc vice for the purposes of this case- 
and am an officer of the court. As the attorney for the party on whose behalf this Financial Statement is submitted, I hereby state to the court that I have 
no knowledge that any of the information contained herein is false. 
(Yo, el abogado abajo firmante, he sido autorizado para ejercer mi profesión en el Estado de Massachusetts - he sido autorizado pro hoc vice, para los propósitos de este caso exclusivamente - y soy 
funcionario del tribunal. Como abogado de la parte en cuyo nombre se presenta esta Declaración financiera, declaro por la presente y ante las autoridades judiciales que, según mi más leal saber y 
entender, esta no contiene ningún dato falso.) 

Date 
(Fecha) 

(Signature of attorney) 
(Firma del/a abogado/a 

(Print name) 

(Nombre en letra imprenta) 

(Street address) 

(Dirección) 

(City/Town) 
(Ciudad/Localidad) 

(State)
(Estado)

(Zip) 
(Código postal) 

Tel. No. 
(Núm. de tel.) 
B.B.O. #
(NÚM. DE B.B.O.) 

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