Spanish 
Supplement to Affidavit of Indigency 

Estado de Massachusetts 

SUPLEMENTO DE LA DECLARACIÓN DE 
INDIGENCIA 
Y SOLICITUD DE UNA EXENCIÓN, 
SUSTITUCIÓN O PAGO ESTATAL DE COSTES 
Y TARIFAS 
(Nota: Si usted marcó (C) en la DECLARACIÓN DE INDIGENCIA, debe completar este 
formulario.) 

Tribunal 

Nombre y Número del Caso (si se saben) 

Nombre del solicitante: 

Dirección: 

(Calle y número del domicilio) 

 
(Ciudad o pueblo)                             (Estado y código postal) 

 

 

Bajo las disposiciones de las Leyes Generales, Capítulo 261, Secciones 27A-27G, juro o afirmo lo siguiente: 

1.  DATOS PERSONALES 

(a) Fecha de Nacimiento: 

(b) Nivel de Educación: 

(c) Formación Especial: 

(d) Enumere cualquier discapacidad física o mental que desee divulgar y que impacte su habilidad de ganar 

ingresos o a sus gastos diarios: 

(e) Número de Hijos Dependientes: 

2.  INGRESOS DESPUÉS DE DESCONTAR LOS IMPUESTOS (mensual) 

(a) Si vienen sus ingresos de un empleo, escriba su oficio y el nombre y la dirección de su empleador: 

(b) Fuentes de ingresos, si no son de un empleo: 

(c) Mis ingresos brutos de los últimos doce meses fueron:  $ 

     

 

 

   

   

 

       

 

         

           

(d) Ingresos brutos (mensuales):

(e) Impuestos deducidos (mensuales):

Impuesto Federal 

Impuesto Estatal 

Seguridad Social  

Medicare 

Otros Impuestos (especifique) 

Total de Impuestos Deducidos 

(f) Ingresos Totales Después de Descontar los Impuestos
(reste 2(e) de 2(d)):

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

(g) Si algún otro miembro de su hogar tiene trabajo, escriba su oficio y el nombre y la dirección de su empleador

y sus ingresos mensuales después de descontar los impuestos:

3. INGRESOS NETOS (mensuales)

(b) Gastos (mensuales):

(a) Ingresos Después de Descontar Impuestos (de la línea 2(f)):

$ 

Alquiler/Hipoteca $

Gastos Médicos No Cubiertos por Seguro

Cuidado Infantil 

Gastos Educativos Infantiles        $ 

Pensión Alimentaria 

Ropa 

Lavadora/Limpieza 

Seguro de Auto 

Gastos de Transporte 

$ 
$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

Comida 

Electricidad 

Gas 

Aceite 

Agua 

Teléfono 

Seguro Médico 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

$ 

Otro (especifique): 

Total de Gastos 

(c) Ingresos Descontando Impuestos y Gastos (mensuales) (reste 3(b)de 3(a)):

$  

$ 

 
$ 

$ 

$ 

4. BIENES (LOS QUE LE PERTENECEN, NO QUE ALQUILA/RENTA)

(a) ¿Vivienda?  Sí

(b) ¿Carro?

Sí 

No 
    No 

Valor Comercial Actual $ ____________    Saldo $ _____________ 
Año y Modelo 

(c) Cuentas Bancarias (Indique el tipo y el monto)

    Valor Comercial Actual $ 

 

Saldo $ 

(d) Otras propiedades incluyendo bienes raíces/inmuebles (indique el tipo y el valor de cada)

5. DEUDAS

(a) Especifique:

6. MISCÉLANEO

(a) ¿Otros hechos que podrían tener relación con su habilidad de pagar los costes y tarifas?

Firmado bajo pena de perjurio: 

Firma: 

x  

         Nombre y Apellido (Letras de Molde): 

Dirección: 

Ciudad 

Fecha de la firma: 

Estado: 

Código Postal: 

Por orden del Tribunal Supremo de Justicia, toda la información en esta declaración jurada es CONFIDENCIAL. Excepto 
bajo orden especial de un tribunal, no se divulgará tal información a nadie que no sea el personal judicial autorizado, el 
solicitante, el abogado del solicitante o cualquier persona autorizada por escrito por parte del solicitante. 

Este formulario fue prescrito por el Juez Presidente del SJC conforme a G.L. c. 261, § 27B. Promulgado en 
marzo , 2003. PDF modificable creado en agosto del 2013. Traducida al español en el 2021.