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致：Commissioner of Probation, One Ashburton Place, Rm. 405, Boston, MA 02108
选择适当的方框。如果选择了 1、2 或 3，则必须在下面签署对应编号的声明。
封存申请
A 部分
1 - 4
1
2
3
4
第 100B 条 – 第 276 章。未成年犯罪（青少年年）案件，已完成判决所有组成部分的执行以及任何后
续的出庭，完成日距本申请提交之日已满 3 年。
第 100A 条 – 第 276 章。轻罪案件，已完成判决所有组成部分的执行以及任何后续的出庭，完成日距
本申请提交之日已满 5 年（或者当时所犯为重罪，在目前属于轻罪）。
第 100A 条 – 第 276 章。重罪案件，已完成判决所有组成部分的执行以及任何后续的出庭，完成日距
本申请提交之日已满 10 年。如果是合资格的性犯罪案件，则为完成日距本申请提交之日已满 15 年。
第 100A 条 – 第 276 章。记录在案的罪行已不再属于犯罪，但罪行的元素依然属于犯罪，只是罪名不
同。
工整填写 ______________________________________________________________ 出生日期： ____________________________________
姓
名
中间名
别名/闺名/曾用名 ______________________________________________________________________________________________________
通信地址 _____________________________________________________________________________________________________________
城市
州
邮政编码
职业 _______________________________________ 社会安全号 ______________________________ 出生地 __________________________
父亲姓名 ________________________ 母亲闺名 ________________________________ 丈夫/妻子的姓名
申请人签名 ___________________________________________________________________________________________________________
根据分别依据《1971 年法案》第 686 章、《1972 年法案》第 404 章、《1973 年法案》第 322 章和《2010 年法案》第 256 章订立之第 276 章第 100A 条
和第 100B 条的规定，本人兹申请立即封存本人的成年罪犯记录和（或）青少年马萨诸塞州法院出庭及处理情况记录。
1.
就本人所知：
a）本人因未成年犯罪而出庭或受到处理，其中包括法庭监督、保释、收押或假释，其记录应在本申请提交前不晚于三年的时
候予以封存、撤销；b）在本申请提交前的三年内，本人既未曾在本州被裁定未成年犯罪，除惩罚不超过罚款五十美元的机动
车违规外，也未曾因任何刑事罪行而被定罪，并且在本申请提交前的三年内 ，未曾在本州依判决而入狱服刑或作为少年犯被
拘役；并且 c）在此前的三年内，本人既未曾在任何其他州、美国属地或具有联邦管辖权的法庭被裁定未成年犯罪，前述机动
车违规除外，也未曾因任何刑事罪行而被定罪，未曾在任何其他州或国家依判决而入狱服刑或作为少年犯被拘役。
以签名为凭，若有虚言愿按伪证罪接受惩罚
_____________________________
申请人签名
就本人所知：
2.
3.
a）本人出庭及受法庭处理的所有记录，包括因发生时间不晚于本申请提交前五年的任何轻罪而被判任何时间长度的入狱服刑
或拘役；b）本人出庭及受法庭处理的所有记录，包括因发生时间不晚于本申请提交前五年的任何轻罪或发生时间不晚于本申
请提交前十年的任何重罪而被判任何时间长度的入狱服刑或拘役；c）在本申请提交前的五年内（申请封存轻罪案件记录者）
或十年内（申请封存重罪案件记录者），除惩罚不超过罚款五十美元的机动车违规外，本人未曾在本州因任何刑事罪行而被定
罪；d）在本申请提交前的五年内（申请封存轻罪案件记录者）或十年内（申请封存重罪案件记录者），本人既未曾在任何其
他州、美国属地或有联邦管辖权的法院因任何刑事罪行而被定罪，前述机动车违规外，也未曾在任何其他州或国家依判决而入
狱服刑；并且 e）本人的记录不包括因不适用本条之罪行而被定罪之记录、因违反第 140 章第 121 条至 131H 条（含）或因违
反第 268 章或第 268A 章而被定罪之记录。
以签名为凭，若有虚言愿按伪证罪接受惩罚
_____________________________
申请人签名
照准/不接受申请
照准（送书记员和保释办公室）
驳回理由（仅发还申请人）
申请人请勿填写这条线以下的部分
01
02
03
04
OCP (04/12) Petition to Seal - Chinese (12/15)
This form is for reference only. Do not submit to the court. 此表仅供参考。不要递交给法庭。
(Untitled)
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工整填写 was 工整填写 (0.97 conf)姓 was 姓 (0.35 conf)通信地址 was 通信地址 (0.35 conf)州 was 州 (0.35 conf)职业 was 职业 (0.35 conf)社会安全号 was 社会安全号 (0.35 conf)父亲姓名 was 父亲姓名 (0.35 conf)根据分别依据_1971_年法案_第_686_章_1972_年法案_第_404_章_1973_年法案_第_322_章和_2010_年法案_第_256_章订立之第_276_章第_100a_条 was 根据分别依据_1971_年法案_第_686_章__1972_年法案_第_404_章__1973_年法案_第_322_章和_2010_年法案_第_256_章订立之第_276_章第_100a_条 (0.27 conf)申请人签名 was 申请人签名 (0.35 conf)form_reference_sub_mit_court was t_his_form_is_for_reference_only__d_o_not_sub_mit_to_the_court (0.44 conf)丈夫_妻子的姓名 was 丈夫_妻子的姓名 (0.35 conf)
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工整填写姓通信地址州职业社会安全号父亲姓名申请人签名丈夫_妻子的姓名
Suggested Screen 1:
根据分别依据_1971_年法案_第_686_章_1972_年法案_第_404_章_1973_年法案_第_322_章和_2010_年法案_第_256_章订立之第_276_章第_100a_条
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form_reference_sub_mit_court
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