Portuguese Affidavit 
of Indigency 

Estado de Massachusetts 

DECLARAÇÃO 
JURAMENTADA DE 
HIPOSSUFICIÊNCIA/ 
CARÊNCIA ECONÓMICA 

 E PEDIDO DE ISENÇÃO, SUBSTITUIÇÃO OU 

PAGAMENTO PELO ESTADO DE TAXAS & 

CUSTAS JUDICIAIS 

(Note bem: Se está atualmente PRESO e não está pedindo libertação imediata de acordo com a GL c. 248 §1, mas está 
ajuizando uma ação contra funcionários prisionais e quer requerer o pagamento de taxas “normais” (por custas judiciais 
e notificações), não use este formulário. Obtenha outros formulários do escrivão.) 

Vara 

Nome do Requerente: 

Endereço: 

Nome e Número do Processo (se souber) 

(Rua e número) 

(Município)      

       (UF e CEP) 

SEÇÃO 1: 

Conforme reza General Laws, Chapter 261, Sections 27A-27G, eu juro (ou afirmo) o seguinte: 
 SOU HIPOSSUFICIENTE/CARENCIADO ECONOMICAMENTE pelo seguinte (marque apenas um): 

(A) Eu recebo a seguinte assistência pública (assinale o tipo de assistência recebida):

Ajuda transitória para famílias com filhos dependentes (TAFDC)  

Medicaid (MassHealth) 

ajuda de emergência para idosos, deficientes ou crianças (EAEDC) 

Renda/Rendimento de segurança 

Programas de benefícios para veteranos de Massachusetts

suplementar (SSI); ou

(B) Minha renda/rendimento líquido do meu salário  $

      semanal

quinzenal 

mensal 

anual 

(assinale qual o período)  para um agregado familiar de

       pessoas que inclui eu e

dependentes; 

essa renda/rendimento está ao nível ou abaixo do nível de pobreza do sistema judicial; (Note bem: Os níveis de 
pobreza para agregados familiares de vários tamanhos precisam ser publicados neste fórum. Se não conseguir 
encontrá-los  peça  ao  escrivão  ou  vá  a:  http://www.mass.gov/courts/sjc/docs/povertyguidelines.pdf.  O  nível  de 
pobreza para agregado familiar é atualizado anualmente.) 

(Indique se tiver outra renda/rendimento do agregado familiar para o período indicado aqui: $ 

); ou 

(C) Não sou capaz de pagar as custas judiciais e taxas deste processo ou não posso fazê-lo sem me privar ou

aos meus dependentes das necessidades vitais incluindo alimentação, abrigo e roupas.

SE VOCÊ MARCOU (C), É PRECISO PREENCHER A DECLARAÇÃO DETALHADA DE CONDIÇÃO 
SÓCIO-ECONÔMICA. 

SEÇÃO 2: 

(Note bem: Ao preencher este formulário, seja o mais específico possível quanto às taxas e custas 
judiciais conhecidas no momento quando preencher este pedido.Um pedido suplementar pode ser 
ajuizado posteriormente se necessário.) 

Solicito ao juiz a isenção da obrigação de pagar, ou então que sejam pagas pelo estado, as seguintes 
TAXAS E CUSTAS JUDICIAIS NORMAIS. Se couber, peço alternativamente que o juiz ordene 
que um documento, serviço ou objeto seja substituído sem custos (ou a custo mais baixo, pago pelo 
estado): (Assinale todos que se aplicam e, em qualquer lacuna desse tipo  "$        
se possível sua melhore estimativa quanto ao custo. 

", indique 

 Custo judicial inicial do processo e qualquer acréscimo. $___________ 

 Custo judicial inicial do processo e qualquer acréscimo para recurso.  $__________ 

 Taxas ou custas judiciais por citações judiciais,  intimações de testemunhas ou outros documentos judiciais.  $ 

  Outras taxas ou custas judiciais de $ 

por  (explique): 

 Substituição (explique): 

SEÇÃO 3: 

Peço a isenção (não cobrança), substituição ou pagamento pelo estado das seguintes TAXAS E 
CUSTAS JUDICIAIS EXTRAS: 

   Custo,  $ 

, de serviços especializados para teste, perícia, depoimento ou outra assistência (explique): 

 Custo,  $ 

, de tomar e/ou transcrever um depoimento de (indique o nome da pessoa): 

 Cópias de gravações de áudio do julgamento ou outra audiência necessárias para preparar o recurso para requerente não 
representado pela Defensoria Pública Committee for Public Counsel Services (CPCS-defensor público). 

 Depósito prévio 

 Substituição (explique) 

 Custas,  $ 

, para a preparação de transcrição escrita do julgamento ou outra audiência

 Outras taxas e custas judiciais,  $ 

, para  (explique): 

Data da assinatura 

Assinado sob pena de falso testemunho 

x 

Por mandado do Juiz Presidente do Supremo Tribunal Estadual, toda a informação contida nesta declaração é 
SECRETA. Deve apenas ser compartilhada com funcionários judiciais autorizados, o requerente, o advogado 
do requerente ou pessoa autorizada por escrito pelo requerente ou por mandado especial do Juiz. 

Este formulário foi estabelecido pelo Juiz Presidente do Supremo Tribunal Estadual conforme reza G.L. c. 261, § 27B. 
Promulgada em Março de 2003. Formato PDF preenchível gerado em agosto de 2013.  Traduzido para o português em 2021.