WAIVER OF COUNSEL 
PURSUANT TO S.J.C. RULE 3:10 
RENUNCIA AL DERECHO A SER 
REPRESENTADO(A) POR UN(A) 
ABOGADO(A)SEGÚN LA NORMA 3:10 DEL 
S.J.C. 

COURT DEPARTMENT 
DEPARTAMENTO DEL TRIBUNAL 

DIVISION OR COUNTY 
DIVISIÓN O CONDADO 

TRIAL COURT OF 
MASSACHUSETTS 
TRIBUNAL DE 
PRIMERA INSTANCIA 
DE MASSACHUSETTS 

DOCKET NO(S). 
NÚMERO(S) DE EXPEDIENTE(S) 

[In Matter of:] 
[En el caso de:] 

[v.] 
[v.] 

I, 

Yo, 

I.  WAIVER BY PARTY [or PARENT or GUARDIAN if Juvenile] 
I.  RENUNCIA DE LA PARTE [o PADRE , MADRE o TUTOR(A) si es menor] 

[Name of Party, or Name of Parent or Guardian if Juvenile] 

[Nombre de la parte, o  padre, madre o tutor(a) del menor] 

 , he sido informado(a) por el juez del 

, have been informed by the judge of my 

right to have a lawyer represent me at every stage of the proceedings in this case. I have been informed that if I want a 
lawyer but cannot afford to hire my own lawyer, this Court will assign the Committee for Public Counsel Services to provide 
representation for me at no cost or at reduced cost. 
derecho a tener un(a) abogado(a) que me represente en cada una de las etapas del proceso de este caso. He sido informado(a) que si quiero un(a) 
abogado(a) pero no cuento con los recursos para contratar mi propio(a) abogado(a), este Tribunal le asignará mi representación al Comité de Servicios 
de Defensores Públicos sin costo o a un costo reducido. 

Knowing that I have a right to have a lawyer represent me, I NEVERTHELESS ELECT TO PROCEED IN THIS MATTER 
WITHOUT A LAWYER AND WAIVE MY RIGHT TO SUCH A LAWYER. 
Sin embargo, y con pleno conocimiento del derecho a tener un(a) abogado(a) que me represente, DECIDO PROSEGUIR CON ESTE ASUNTO SIN 
ABOGADO(A) Y RENUNCIO AL DERECHO A QUE EL(LA) MISMO(A) ME REPRESENTE. 

DATED: 
FECHA: 

SIGNATURE OF PARTY, or PARENT or GUARDIAN for juvenile: 
FIRMA DE LA PARTE, o PADRE, MADRE o TUTOR(A) del(a) menor: 

X 
Printed or Typed Name of Person Signing: 
Nombre en letra imprenta o escrito a máquina de la persona que firma: 

II. CERTIFICATE AND FINDINGS OF JUDGE
II. CERTIFICADO Y DETERMINACIONES DEL(A) JUEZ(A)

In accordance with Supreme Judicial Court Rule 3:10, as amended, and G. L. c. 211D, § 5, I hereby certify that I 
have informed the party or parent or guardian named above of the right to counsel in this case. I further certify 
that, after an oral colloquy with the party or parent or guardian, I find said party or parent or guardian is 
competent to waive counsel and has knowingly and voluntarily elected to proceed without counsel. 
De acuerdo con la norma 3:10 del Tribunal Supremo de Justicia de Massachusetts, según se modificó, y la sección 5 del capítulo 211D de las Leyes 
Generales, certifico que he informado a la parte o al padre, madre o tutor(a) antes nombrado(a) del derecho a ser representado(a) por un(a) abogado(a). 
Además certifico que, después del coloquio oral con la parte, o padre, madre o tutor(a) del menor, hallo que dicha parte, o padre, madre o tutor(a) es 
competente para renunciar a ser representado(a) por un(a) abogado(a) y que ha elegido continuar sin uno(a) de manera consciente y voluntaria. 
The party or parent or guardian 
La parte, o padre, madre o tutor(a)

has executed a waiver of counsel in my presence. 
ha firmado ante mí la renuncia al derecho a ser representado(a) por un(a) abogado(a).
has refused to sign a waiver. 
se ha negado a firmar la renuncia. 

Additional written findings, if any: 
Determinaciones adicionales por escrito, si las hay: 

DATED: 
FECHA: 

SIGNATURE OF JUDGE
FIRMA DEL(A) JUEZ(A) 

X 

Printed or Typed Name of Judge: 
 Nombre en letra imprenta o escrito a máquina del(a) juez(a): 

Waiver of Counsel SJC Rule 3:10 (TC 11-02-16 ly) – Spanish (11-14-16)