VERIFIKASYON
ADRÈS AKIZE
PLEYAN KI NAN METYE OSWA KOMÈS 
LA FÈ OSWA DAPRE DÈT KI ASOSYE

Pou 
Tribinal
Itilize 
Sèlman



NIMEWO REJIS
FÒM SA A SE PA POU 
SOUMÈT NAN TRIBINAL. 
SE POU ENFÒMASYON 
SÈLMAN.

Tribinal Premye Enstans  
Massachusetts
Sesyon pou Ti Reklamasyon

SE POU REZON ENFÒMASYON SÈLMAN.

KONT

PLEYAN (YO):

AKIZE (YO):

ADRÈS POSTAL AKIZE (YO)

	Divizyon________ TRIBINAL MINISIPAL BOSTON 
	Divizyon ________ TRIBINAL DISTRI
	Divizyon ________ TRIBINAL LOJMAN

Ou dwe ranpli fòm sa a ansanm avèk Deklarasyon 
Ti Reklamasyon pou nenpòt reklamasyon ki gen 
rapò avèk metye oswa komès pleyan an, oswa 
pou dèt ki asosye a. Itilize fòm apa yo pou plizyè 
akize si yo gen diferan adrès postal.

Dapre Règ 2(b) Inifòm Ti Reklamasyon yo, yo te verifye adrès postal akize ki endike anwo a nan mannyè sa a:

Tcheke omwen 
youn nan metòd 
sa yo:

		Ki verifye avèk rejis minisipal ki anba la a nan 12 dènye mwa yo:

  Rejis minisipal (pa egzanp, lis ri oswa dosye taks):  __________________________________
 

 
 

 _____________________________________________  Dat ki verifye:   ____________

		Ki verifye avèk Rejis dosye Veyikil-a-Motè nan 12 dènye mwa yo.

  Dat ki verifye:   ________________  
 

		Ki verifye nan resi korespondans akize a voye avèk adrès pou retounen kourye  

nan 12 dènye mwa yo.

  Dat yo resevwa korespondans lan:   _______________ 
 

		Lòt verifikasyon akize a fè nan 12 dènye mwa yo ki montre se adrès la:

  Bay deskripsyon:  ________________________________________________________
 

oswa

nan dat:

		Yo te voye yon lèt ba akize a nan adrès ki endike anwo a sou fòm kourye premye klas 

Tcheke omwen de 
(2) nan metòd  
sa yo:

  Dat nan 6 dènye mwa yo, ak omwen 4 semèn anvan ou fè ti reklamasyon sa a:  _______________
 

 
 

epi sèvis lapòs pa t retounen kourye a ba moun ki te voye li.

		Ki verifye avèk baz done nan entènèt ki endike anba la a (ki diferan avèk paj blanch 

oswa lòt anyè telefòn jeneral ki pa peye) nan 6 dènye mwa yo:

  Non ak sous baz done a:  ___________________________________________________
 

		Ki verifye avèk yon lòt sous, sitou:  _________________________________________

 
 

 ____________________________________________________________________

DAT SIYATI A

KI SIYEN ANBA SANKSYON POU FO TEMWAYAJ

x
 ______________________________________________________________________
PLEYAN OSWA AVOKA PLEYAN
 

This document was developed under Grant No. 11-T-162 of the State Justice Institute. The form does not necessarily represent the official position or policies of the State Justice Institute.

This form is for reference only. Do not submit to the court. Fòm sa a la sèlman pou referans.  Pa remèt li nan tribunal la. Verification of Defendant’s Address  Haitian Creole 08/2012       www.mass.gov/courts/forms