CVC Affidavit of 
Indigency 

Stadu di Massachusetts 

ATESTADU DI POBREZA 

I PEDIDU DI RENÚNSIA, SUBSTITUISON Ô 

PAGAMENTU STATAL DI TAXAS I KUSTUS 

(Nota: Si bu sta prezu na es momentu na prizon ô na kadeia i ka sta djobe remediu imediatu sob G.L. c. 248 §1, ma sta ta 
prosesa kes funsionáriu di penitensiáriu i krê pidi pagamentu di taxas "normal" (pa ajuizamentu i entrega), ka bu uza es 
formuláriu. Panha otu formuláriu diferenti eskrivão).  

Tribunal 

Nomi i Numeru di Prosesu (si sabedu) 

Nomi di kel ki sta faze petison: 

Nderesu: 

(Rua i numeru) 

(Sidadi ô Vila) 

(Stadu i Kódigu Postal) 

SEKSON 1:  Di akordu ku dispozison di Lei Geral, Kapítulo 261, Seksons 27A-27G, N ta jura (ô afirma) kel ki ta sigi:

AMI É PROBRI sima (marka so un ):  

(A) N ta resebe asistênsia públika di (marka forma di ajuda publika ki resebedu):

Asistênsia pa Familias ku Menores 

Medicaid (MassHealth)  

Rendimentu di Seguransa Suplementar (SSI)

Dependentis (TAFDC)  

Emerjênsia pa Idozu, Defisiente ô Kriansa 

(EAEDC)  

Massachusetts; ô 

Prugramas di Benefísio pa Veteranu di 

(B) Nha rendimentu, menus inpostus tradu di nha konpensason, é  $______ pa       semana        di 2 en semana       pa mês   

pa anu  (marka kel periudu ki ta aplika) pa kaza ku ____ algen moradu na el, ki ta inkui ami ku ___ dipendentis, 
ki ta ganha mesmu ki ô ki kel ki nível di pobreza di sistema júriku; (Nota: Nível di pobreza di sistema júridiku pa 
diferentis tamanhus di algén ki ta mora na kaza ten ki afiksadu na tribunal. Si bu ka sta konsigi atxa-l, pidi skivão 
ô djobe na interneti na: http://www.mass.gov/courts/sjc/docs/povertyguidelines.pdf. Nível di pobreza di sistema 
júridiku ta atualizadu kada anu.) 

(Pui na lista kalker otu rendimentu disponível pa kel kaza pa periudu di tenpu markadu na es linha: $_______); ô 

(C) Ami-m ka ten kapasidadi di paga taxas I kustus di es prosesu, ô N ta konsigi paga sem priva nha kabésa ô nhas

dependentis di nesesidadis di vida, inkluindu komida, abrigu ô ropa.

IF YOU CHECKED (C), YOU MUST ALSO COMPLETE THE SUPPLEMENT TO THE AFFIDAVIT OF
INDIGENCY.

SEKSON 2: 

(Nota: Oras ki ta prentxedu es formuláriu, favor di spesifika na medida posivel taxas i kustus konxedu 
na momentu di apresentason di kel pedidu li. Si nesesáriu, algén pode entra ku otu pedidu suplementar 
más tardi.).  

Ami-m ta pidi pa tribunal anula (pa ka kobra) seginti TAXAS I KUSTUS NORMAL, o pagadu pa 
Estadu, ô pa stadu paga-s, ô tribunal manda pa un dokumentu, entrega ô objetu substituidu sem kustus 
(ô un kustu reduzidu, pagadu pa stadu): (Marka tudu ki aplika i, kalker "$_____" spasu en branku, 
indika bu midjor estimativa di kel kusto, si sabedu.) 

   Taxa di rejistu i kalker sobretaxa. $___________ 

   Taxa di rejistu i kalker sobretaxa pa faze rekursu. $__________ 

   Taxas ô kustus pa faze entrega di sitason judisial, intimason di tistimunhas ô otus dokumentus júridiku. $ __________ 

      Otus taxas i kustas di $_____________  pa  (spesifika): 

   Substituison (spesifika): 

SEKSON 3:  N ta pidi pa segintis TAXAS I KUSTUS EXTRA ô anuladu (ka kobradu), substituídu ô pa stadu paga-

s: 

   Kustu,  $___________ 

, di servisus spesializadu pa testes, ezames, tistimunhu ô otu asisténsia (spesifika): 

Kustu,  $___________  , di faze i/ô transkrevi un depoimentu di (spesifika nome di pesoa): 

 Kópias di gravason na kaseti di julgamentu ô otu prosesu, nesesáriu pa prepara apelu pa petisionáriu ki ka reprezentadu 
pa Komison di Servisus di Defensoris Públiku (CPCS-defensor públiku). 

 Depózitu Rekursal 

 Kustus,  $ 

, pa prepara transkrison eskrita di julgamentu ô otu prosesu 

  Otus taxas i kustus,  $ 

, pa  (spesifika): 

 Substituison (spesifika) 

Data di sinatura 

Sinadu sob pena di tistimunhu falsu 

x 

Di akordu ku ordi di Supremo Tribunal Judisial, toda informason na es atestadu é SEGREDU. Fora ordi 
spesial di tribunal, ka divulgadu pa ningén ki ka é funsiunáriu autorizadu di tribunal, petisionáriu, advogadu di 
petisionáriu ô un algen autorizadu pa petisionáriu pa skritu. 

Es formuláriu foi preskritu pa Presidenti di Supremu Tribunal di Justisa di SJC[STJ] di akordu ku termos di Lei Geral G.L. c. 261, § 
27B. Promulgadu na Marsu di 2003. PDF ki pode ser prentxedu, kriadu na Agostu de 2013. Traduzidu pa Kabuverdianu na 2021.