Kính gửi: Ủy Viên Quản Chế, One Ashburton Place, Rm. 405, Boston, MA 02108 

ĐƠN THỈNH CẰU NIÊM PHONG 

CHỌN (các) ô thích hợp. Nếu chọn 1, 2 hoặc 3, quý vị phải ký tên vào bản khai có tuyên thệ được đánh số tương ứng bên dưới. 

PHẦN A 

1 - 4 

1  
2  

3  

4  

Mục 100B - Chương 276. Những vụ phạm tội (trẻ vị thành niên), tất cả các thành phần của bản án  
đó và của bất kỳ phiên hầu tòa tiếp theo nào, được hoàn thành trước yêu cầu này 3 năm. 

Mục 100A - Chương 276. Những vụ tiẻu tội, tất cả các thành phần của bản án đó và của bất kỳ 
phiên hầu tòa tiếp theo nào được hoàn thành trước yêu cầu này 5 năm (hoặc khi phạm tội đó là 
một vụ trọng tội và hiện tại là một vụ tiểu tội). 

Mục 100A - Chương 276. Những vụ trọng tội,  tất cả các thành phần của bản án đó và của bất kỳ 
phiên hầu tòa tiếp theo nào được hoàn thành trước yêu cầu này 10 năm. Đối với tội phạm tình dục 
đủ điều kiện thì là 15 năm trước yêu cầu này. 

Mục 100A - Chương 276. Hành vi phạm tội được ghi chép không còn là một tội ác, trừ trường hợp 
các yếu tố của hành vi phạm tội đó tiếp tục là một tội ác dưới một tên gọi khác. 

Viết Chữ In  _______________________________________________________________   Ngày Sinh: _________________________________ 

Họ 

Tên 

Tên đệm 

Bí danh/Tên thời con gái/Tên trước đây _____________________________________________________________________________________ 

Địa Chỉ Gửi Thư  _______________________________________________________________________________________________________ 

Thành Phố 

Tiểu Bang 

Mã vùng 

Nghề Nghiệp   ________________________________  Số An Sinh Xã Hội   ________________________ Nơi Sinh  ________________________ 

Tên của Cha _____________________  Tên Thời Con Gái của mẹ  __________________ Tên của Vợ/Chồng 

Chữ Ký của Người thỉnh cầu  _____________________________________________________________________________________________ 

Theo quy định của Chương 276, Mục 100A và 100B, xây dựng tương ứng từ Chương 686 Đạo Luật năm 1971, Chương 404 Đạo Luật năm 1972, 
Chương 322 Đạo  Luật năm 1973 và Chương 256 Đạo Luật 2010, tôi theo đây yêu cầu hồ sơ tội phạm người lớn của tôi và/hoặc hồ sơ về việc thi hành 
và các lần hầu tòa tại tòa án vị thành niên Massachusett được niêm phong ngay tức thì. 

1.

Theo tất cả những gì tôi biết: 

a) Các lần hầu tòa và thi hành quyết định do việc phạm tội của tôi bao gồm sự giám sát của tòa án, quản chế, giam giữ hoặc tạm
tha, hồ sơ cần niêm phong, chấm dứt không ít hơn ba năm trước yêu cầu được nói đến; b) Tôi đã không bị xét xử là phạm tội hoặc 
bị kết tội vì bất cứ hành vi phạm tội hình sự nào trong khối thịnh vượng chung trong ba năm trước yêu cầu đó, ngoại trừ các vi 
phạm về xe cơ giới trong đó hình phạt không vượt quá mức phạt tiền năm mươi đô la và cũng không bị tống giam hoặc bị kết án là 
tội phạm trong tiểu bang Massachusetts trong vòng ba năm trước; và c) Tôi đã không bị xét xử là phạm tội hoặc bị kết tội vì bất cứ 
hành vi phạm tội hình sự nào ở các tiểu bang khác, khu vực thuộc sở hữu của Hoa Kỳ hoặc tại một tòa án có quyền hạn xét xử liên 
bang, ngoại trừ phạm tội xe cơ giới như đã nói ở trên, và đã không bị tống giam hoặc bị kết án là tội phạm trong bất kỳ tiểu bang 
hoặc quận nào trong vòng ba năm trước. 

Đã ký tên theo hình phạt về tội khai man, 

_____________________________ 
Chữ Ký của Người thỉinh cầu 

2.

3.

Theo tất cả những gì tôi biết: 

a) Tất cả hồ sơ về các lần hầu tòa và thi hành quyết định của tòa của tôi, bao gồm bất kỳ khoảng thời gian giam giữ hoặc tạm giữ 
nào đối với bất kỳ tiểu tội nào xảy ra không ít hơn năm năm trước yêu cầu này; b) rằng hồ sơ về các lần hầu tòa và thi hành quyết 
định của tòa của tôi, bao gồm bất kỳ khoảng thời gian giam giữ hoặc tạm giữ nào đối với bất kỳ trọng tội nào xảy ra không ít hơn 
mười năm trước yêu cầu này;  
c) rằng tôi đã không bị kết tội vì bất cứ hành vi phạm tội hình sự nào trong tiểu bang Massachusetts  về những tiểu  tội, năm năm 
trước yêu cầu đó, và trong trường hợp trọng tội, mười năm trước yêu cầu đó, ngoại trừ vi phạm về xe cơ giới trong đó hình phạt 
không vượt quá mức phạt tiền năm mươi đô la; d) Tôi đã không bị kết án về bất kỳ hành vi phạm tội hình sự nào ở bất kỳ tiểu bang 
nào khác, khu vực thuộc sở hữu của Hoa Kỳ hoặc tại một tòa án có quyền hạn xét xử liên bang, ngoại trừ vi phạm về xe cơ giới 
như đã nói ở trên, và đã không bị tống giam ở bất cứ tiểu bang hoặc quận nào  vể tiểu tội trong vòng năm năm trước và trong 
trường hợp trọng tội trong vòng mười năm trước; và e) hồ sơ của tôi không bao gồm các kết án vi phạm nào ngoài những kết án vi 
phạm mà mục này áp dụng, hoặc kết án do vi phạm các mục từ 121 đến mục 131 H, tính cả hai mục này, thuộc chương 140 hoặc vi 
phạm theo chương 268 hoặc chương 268 A. 

Đã ký tên theo hình phạt về tội khai man, 

_____________________________ 
Chữ Ký của Người thỉnh cầu 

Đơn thỉnh cầu Được Phép/Không Được Phép 
Được phép (Bản Sao gửi tới Lục Sự và Văn Phòng Quản Chế) 
Lý Do Không Cho Phép (Chỉ gửi bản sao tới người thỉnh cầu) 

NGƯỜI KIẾN NGHỊ KHÔNG VIẾT DƯỚI DÒNG NÀY 
03 

01 

02 

04 

OCP (04/12) Petition to Seal - Vietnamese (1/16) 

This form is for your reference only. Do notsubmit tothecourt. Không nộp chotòa. Chỉđể tham khảo.