AKÒ POU JIJMAN
AK POU LÒD POU PEMAN

PLEYAN (YO) KI SE MOUN KI NAN AKÒ SA A

NIMEWO REJIS
FÒM SA A SE PA POU SOUMÈT 
NAN TRIBINAL. SE POU 
ENFÒMASYON SÈLMAN.

Tribinal Premye Enstans  
Massachusetts
Sesyon pou Ti Reklamasyon

SE POU REZON ENFÒMASYON SÈLMAN.

KONT

	Divizyon________ TRIBINAL MINISIPAL BOSTON 
	Divizyon ________ TRIBINAL DISTRI
	Divizyon ________ TRIBINAL LOJMAN

AKIZE (YO) KI SE MOUN KI NAN AKÒ SA A

DAT KI MANDE POU REVIZE PEMAN

 Tcheke la a si akize a te chanje adrès, epi voye yon lèt nan nouvo adrès ki anwo a oswa voye dèyè kopi tribinal la

 Pa gen revizyon peman yo mande

  

JIJMAN POU PLEYAN (YO).  Nan ti reklamasyon sa a, yo dakò pou tribinal la pwononse yon jijman  
 
pou pleyan (yo) ki site anwo a ak kont akize (yo) ki site anwo a pou:

$ 

$ 

$ 

____________   DOMAJ-ENTERÈ 
 

____________   FRÈ POU PEYE
 

____________    FRÈ POU PEYE AVOKA 
 
(si gen otorizasyon dapre kontra  
oswa règleman)

 

 
Plis ENTERÈ ANVAN JIJMAN nan ___________________ (dat) 
nan to obligatwa 12% oswa to kontraktyèl_______% 

	Pleyan an anile enterè anvan jijman an.

	Pleyan an anile enterè apre jijman an.

 

  LÒD POU PEMAN. Yo dakò tou pou Tribinal la ka bay yon lòd pou peman ki egzije akize (yo):

	pou peye pleyan (yo) kantite total jijman an nan dat oswa anvan dat __________________________________ (dat).

		pou peye pleyan (yo) $ ______________ chak   Semèn  mwa k ap kòmanse nan  ________________ (dat). 

jouk lè kantite total lajan jijman an peye nèt.

Lòd pou peman sa a p ap egzekite avèk nenpòt revni egzonere ki endike nan paj 2 fòm sa a.

LÒD POU PEMAN KI REVIZE. Nan ti reklamasyon sa a, Tribinal la te deja pwononse yon jijman, epi li te dakò pou Tribinal la ka revize 
 
lòd peman an konsa:

Lòd pou peman sa a p ap egzekite avèk nenpòt revni egzonere ki endike nan paj 2 fòm sa a.

EGZEKITE OKONPLÈ. Yo dakò tou pou ti reklamasyon sa a oswa jijman an deja egzekite okonplè. 
 
(Dapre règleman tribinal la, pleyan (yo) dwe depoze yon rekonesans satisfaksyon nan tribinal la lè peman jijman an fèt okonplè.)

JIJMAN POU PLEYAN (YO).  Nan ti reklamasyon sa a, yo dakò pou Tribinal la pwononse yon jijman  
 
pou akize (yo) ki site anwo a, epi pleyan (yo) pa dwe fè anyen sou reklamasyon sa a.

REJÈ. Yo dakò pou Tribinal la ka pwononse yon jijman pou rejte ti reklamasyon sa a.
 

JIJMAN SOU KONT-REKLAMASYON. Yo dakò tou pou Tribinal la ka pwononse jijman ki anba la a sou kont-reklamasyon akize (yo) 
 
ki site anwo a fè kont pleyan (yo) ki site anwo a:

LÒT DISPOZISYON OSWA KÒMANTÈ

Depi tribinal la dakò, l ap pwononse yon jijman ak yon lòd pou peman dapre kondisyon ki anwo a, epi jijman an ak lòd pou peman an dwe egzekite kòm yon lòd Tribinal la.
X
 ________________________________________________________________  
SIYATI PLEYAN (YO) OSWA SIYATI AVOKA A POU PLEYAN (YO) 

 ______________________________________________________________  
EKRI NON AK LÈT DETACHE 

  _____________________
DAT

X
 ________________________________________________________________  
SIYATI AKIZE (YO) OSWA SIYATI AVOKA A POU AKIZE (YO) 

 ______________________________________________________________  
EKRI NON AK LÈT DETACHE 

  _____________________
DAT

   Ki dwe pwononse kòm jijman ak/oswa lòd pou peman tribinal la.    Yo te soumèt akò a nan odyans piblik epi demann Règ 7(a) ki endike akize (yo) kòm moun ki dwe egzekite lòd pou peman an.

DOSYE REVIZYON TRIBINAL (Pou majistra a itilize si li vle)

_______________________________________________________________________________
GREFYE / ASISTAN GREFYE

This document was developed under Grant No. 11-T-162 of the State Justice Institute. The form does not necessarily represent the official position or policies of the State Justice Institute.

  

  

  

  

  

This form is for reference only. Do not submit to the court. Fòm sa a la sèlman pou referans.  Pa remèt li nan tribunal la.Agreement for Judgment and Payment Order   Haitian Creole 08/2012       www.mass.gov/courts/formsREVNI KI EGZONERE NAN LÒD POU PEMAN YO

.   TOUT REVNI NAN SOUS KI ANBA LA YO egzonere dapre lalwa nan nenpòt lòd pou peman:
1

•	 Avantaj pou Chomaj (G.L. c. 151A, § 36)

•	 Avantaj Konpansasyon Travayè (G.L. c. 152, § 47)

•	 Avantaj Sekirite Sosyal (42 U.S.C. § 401)

•	 Avantaj Asirans Federal pou Granmoun Aje, Sivivan, ak Moun ki Andikape (42 U.S.C. § 407)

•	 Revni Sekirite Anplis (SSI) pou Granmoun Aje, Moun ki Avèg ak Moun ki Andikape (42 U.S.C. § 1383[d][1])

•	 Lòt Avantaj Asirans pou Andikap ki rive jiska $400 pa semèn (G.L. c. 175, § 110A)

•	 Èd Annijans pou Granmoun Aje ak Moun ki Andikape (kounye a G.L. c. 117A)

•	 Avantaj pou Veteran

Avantaj Federal pou Veteran (38 U.S.C. § 5301[a])
Avantaj Espesyal pou Sèten Veteran Dezyèm Gè Mondyal (42 U.S.C. § 1001)
Avantaj Meday Lonè pou Veteran (38 U.S.C. § 1562)
Avantaj pou Veteran Eta (G.L. c. 115, § 5)

•	 Avantaj Èd Pwovizwa pou Fanmi ki gen Timoun Depandan (AFDC) (G.L. c. 118, § 10)

•	 Avantaj Sibvansyon Jeneral nan Sèvis Sante pou Manman ak Pitit (42 U.S.C. § 701)

•	 Lòt avantaj asistans piblik (G.L. c. 235, § 34, kenz). 

2.   Answit, PÒSYON NAN SALÈ OSWA NAN PEMAN RETRÈT KI BAZE SOU TRAVAY 

egzonere dapre lalwa nan nenpòt lòd pou peman. Kantite lajan ki egzonere a se  

$400 oswa 85% salè pa semèn ou anvan dediksyon, kèlkeswa sa ki pi gran an.

Lalwa Massachusetts egzonere kantite lajan ki pi gwo nan 85% salè anvan dediksyon moun ki dwe lajan an oswa 50 fwa pi gwo nan salè minimòm fed-
eral la ($7.25 depi24 jiyè 2009, oswa salè minimòm Massachusetts ($8.00 pou chak G.L.c. 151, § 1) pou chak semèn oswa pòsyon ladan. (G.L. c. 224, § 
16 & c. 246, § 28). Egzonerasyon federal (15 U.S.C. § §1671-1677) pa anvigè, paske l ap toujou pi piti pase egzonerasyon Massachusetts.

FÈY TRAVAY AKIZE A POU KALKIL KANTITE LAJAN KI EGZONERE
NAN SALÈ OSWA NAN PEMAN RETRÈT KI BAZE SOU TRAVAY

Ekri kantite lajan “salè anvan dediksyon ou pa semèn” la a = 

$_____________

Si salè anvan dediksyon ou pa semèn pi piti pase $400,
 

antre kantite lajan salè anvan dediksyon ou pa semèn ➞

Si salè ou anvan dediksyon pa semèn se $400–$470, antre $400 ➞

$

Si salè anvan dediksyon ou pa semèn pi piti pase $470,
 

antre 85% salè anvan dediksyon ou pa semèn ➞

Sa a se kantite lajan salè anvan 
dediksyon ou pa semèn ki egzonere  
nan nenpòt lòd peman.

This document was developed under Grant No. 11-T-162 of the State Justice Institute. The form does not necessarily represent the official position or policies of the State Justice Institute.

This form is for reference only. Do not submit to the court. Fòm sa a la sèlman pou referans.  Pa remèt li nan tribunal la.Agreement for Judgment and Payment Order  Haitian Creole 08/2012       www.mass.gov/courts/forms