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Spanish Affidavit of 
Indigency 

Estado de Massachusetts 

DECLARACIÓN DE 
INDIGENCIA  

Y SOLICITUD DE EXENCIÓN, SUSTITUCIÓN 
O PAGO POR PARTE DEL ESTADO DE 
TARIFAS Y GASTOS 

(Nota: Si usted actualmente está encarcelado/a o en prisión y no busca su liberación inmediata bajo G.L. c. 248 §1, pero 
sí está demandando al personal penitenciario y desea solicitar que el tribunal pague las tarifas y gastos “normales” (por 
presentar el caso y avisar/citar a las personas correspondientes), no use este formulario. Consiga los formularios 
correspondientes del secretario judicial.) 

Tribunal 

Nombre del solicitante: 

Dirección: 

Nombre y Número del Caso (si se saben) 

(Calle y número del domicilio)         

 (Ciudad o pueblo)     

          (Estado y código postal) 

SECCIÓN 1: Bajo las disposiciones de las Leyes Generales, Capítulo 261, Secciones 27A-27G, yo juro (o afirmo) lo 
siguiente: 

SOY INDIGENTE porque (marque sólo una casilla): 

(A) Recibo asistencia pública de (marque la asistencia pública que reciba):

Ayuda Transitoria para Familias con Hijos Dependientes (TAFDC) 

Medicaid (MassHealth) 

Ayuda de Emergencia para Mayores, Discapacitados o Niños (EAEDC) 

Programas de Massachusetts de Beneficios para Veteranos; o 

Ingresos Suplementarios de 
Seguridad Social (SSI) 

(B) Mis ingresos, sin contar los impuestos sacados de mi paga, son $

 por 

  semana 

quincena 

mes 

año

 

(marque el periodo correspondiente)  para un hogar de _____ personas, que consiste en yo mismo/a y ____ dependientes;
y tales ingresos equivalen o son inferiores al nivel de pobreza establecido por los tribunales; (Nota: Los niveles de
pobreza establecidos por los tribunales para hogares de varios tamaños tienen que estar colocados a vista del
público en este tribunal. Si no los encuentra, pregunte al secretario judicial o mire por internet en:
http://www.mass.gov/courts/sjc/docs/povertyguidelines.pdf. Se actualiza cada año el nivel de pobreza establecido
por los tribunales.)

(Enumera aquí cualquier otra fuente de ingresos disponible para su hogar durante el periodo de tiempo indicado
anteriormente: $ 

); o

(C) No puedo pagar los costes de este proceso, o no puedo pagarlos sin privar a mi o a mis dependientes de

las necesidades básicas de la vida, como la comida, vivienda y ropa.

SI MARCÓ LA CASILLA (C), TAMBIÉN TIENE QUE LLENAR EL FORMULARIO 
SUPLEMENTARIO DE LA DECLARACIÓN DE INDIGENCIA. 

SECCIÓN 2: 

(Nota: Al completar este formulario, por favor especifique al máximo posible los gastos, tarifas y costes 
de los cuales tiene conocimiento en el momento de presentar esta solicitud. De ser necesario, puede 
presentar una solicitud suplementaria más adelante.) 

Solicito que el tribunal me exima de (que no me cobre) los siguientes COSTES Y TARIFAS 
NORMALES, o que los pague el estado, o que el tribunal ordene que se sustituya un documento, 
servicio u objeto sin coste (o por un coste menor, pagado por el estado): (Marque todas las casillas 
aplicables y, donde ponga "$ 
pueda, si se sabe.) 

", anote el coste lo mejor que 

 Tarifa de Presentación y cualquier cargo adicional. $ 

 Tarifa de Presentación y cualquier cargo adicional por apelar.  $

 Tarifas o costes por entregar citaciones u otros documentos judiciales.  $   

  Otros Costes o tarifas de  $ 

por  (especifique): 

 Sustitución (especifique): 

SECCIÓN 3:  Solicito que el tribunal me exima de (que no me cobre) los siguientes COSTES Y TARIFAS 
ADICIONALES, o que se otorgue una sustitución o que los pague el estado: 

   Coste,  $ 

, por servicios periciales para pruebas, análisis, testimonio u otra asistencia (especifique): 

 Coste,  $ 

, por oír y/o transcribir una declaración de (especifique el nombre de la persona): 

 Copias en cinta de una grabación de un juicio u otro proceso, necesaria para preparar la apelación para un solicitante no 
representado por el Committee for Public Counsel Services (CPCS-defensores públicos). 

 Fianza de apelación 

 Coste,  $ 

, por preparar una transcripción escrita del juicio u otro proceso

Otros costes y tarifas,  $ ________ , por  (especifique): 

  Sustitución (especifique) 

x 

Fecha de la firma 

Firmado bajo pena de perjurio 

Por orden del Tribunal Judicial Supremo, toda la información en esta declaración jurada es CONFIDENCIAL. 
Excepto bajo orden especial de un tribunal, no se divulgará tal información a nadie que no sea el personal 
judicial autorizado, el solicitante, el abogado del solicitante o cualquier persona autorizada por escrito por parte 
del solicitante. 
Este formulario fue prescrito por el Juez Presidente del SJC conforme a G.L. c. 261, § 27B. Promulgado en 
marzo , 2003. PDF modificable creado en agosto del 2013. Traducida al español en el 2021.

affidavitofindigency_s.pdf

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Downloads: You can download both the original form (last checked 2023-03) and the machine-processed form with normalized data fields.

About This Form:

Sourced from www.mass.gov (2023-03)
Page(s): 2
Fields(s): 51
Average fields per page: 25
Reading Level: Grade 12
LIST Grouping(s): Unknown

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Identified Data Fields:

We have done our best to automaticly identify and name form fields according to our naming conventions. When possible, we've used names tied to our question library. See e.g., user1_name. If we think we've found a match to a question in our library, it is highlighted in green. Novel names are auto generated. So, you will probably need to edit some of them if you're trying to stick to the convention.

Here are the fields we could identify.

tribunal was Tribunal (0.65 conf)
nombre_mero_caso_si_se_saben was Nombre y Número del Caso si se saben (0.52 conf)
nombre_del_solicitante was Nombre del solicitante (0.50 conf)
calle_n_mero_del_domicilio was Calle y número del domicilio (0.43 conf)
ciudad_pueblo was Ciudad o pueblo (0.44 conf)
estado_c_digo_postal was Estado y código postal (0.47 conf)
para_con_hijos was Ayuda Transitoria para Familias con Hijos Dependientes TAFDC (0.42 conf)
ayuda_de_emergencia_discapacitados was Ayuda de Emergencia para Mayores Discapacitados o Niños EAEDC (0.52 conf)
programas_de_veteranos was Programas de Massachusetts de Beneficios para Veteranos o (0.48 conf)
medicaid_mass_health was Medicaid MassHealth (0.43 conf)
ingresos_suplementarios_de was Ingresos Suplementarios de (0.50 conf)
por was por (0.48 conf)
semana was semana (0.48 conf)
quincena was quincena (0.35 conf)
mes was mes (0.49 conf)
año was año (0.48 conf)
inferiores_por_nota_niveles was y tales ingresos equivalen o son inferiores al nivel de pobreza establecido por los tribunales Nota Los niveles de (0.55 conf)
personas_que_consiste_en_yo was personas que consiste en yo mismoa y (0.59 conf)
aqu_fuente_durante_periodo_tiempo was Enumera aquí cualquier otra fuente de ingresos disponible para su hogar durante el periodo de tiempo indicado (0.54 conf)
aplicables_donde_ponga was aplicables y donde ponga (0.56 conf)
coste__1 was Coste 1_2 (0.32 conf)
coste__2 was Coste 2_2 (0.32 conf)
coste__3 was Coste (0.33 conf)
por_especifique__1 was por especifique (0.48 conf)
sustituci_n_especifique__1 was Sustitución especifique (0.35 conf)
fecha_de_la_firma was Fecha de la firma (0.52 conf)
por_especifique__2 was por especifique (0.48 conf)
firmado_bajo_pena_de_perjurio was Firmado bajo pena de perjurio (0.52 conf)
tarifa_de_cualquier_adicional__1 was Tarifa de Presentación y cualquier cargo adicional 2 (0.54 conf)
tarifa_de_cualquier_adicional__2 was Tarifa de Presentación y cualquier cargo adicional 1 (0.54 conf)
tarifa_cualquier_adicional_por__1 was Tarifa de Presentación y cualquier cargo adicional por apelar 2 (0.52 conf)
por_otros_documentos__1 was Tarifas o costes por entregar citaciones u otros documentos judiciales 2 (0.58 conf)
por_otros_documentos__2 was Tarifas o costes por entregar citaciones u otros documentos judiciales 1 (0.58 conf)
por_especifique__3 was por especifique 1 (0.44 conf)
por_especifique__4 was por especifique 2 (0.44 conf)
otros_costes_tarifas_de__1 was Otros Costes o tarifas de 2 (0.46 conf)
otros_costes_tarifas_de__2 was Otros Costes o tarifas de 1 (0.46 conf)
sustituci_n_especifique__2 was Sustitución especifique 3 (0.38 conf)
sustituci_n_especifique__3 was Sustitución especifique 2 (0.38 conf)
sustituci_n_especifique__4 was Sustitución especifique 1 (0.38 conf)
tarifa_cualquier_adicional_por__2 was Tarifa de Presentación y cualquier cargo adicional por apelar 1 (0.52 conf)
coste_por_servicios was Coste por servicios periciales (0.40 conf)
coste__4 was Coste 1 (0.37 conf)
servicios_periciales_especifique was servicios periciales (especifique) (0.38 conf)
coste_por_r_transcribir_una_declaraci_n was Coste por oír y/o transcribir una declaración (0.47 conf)
en_de_una_un_otro_proceso was Copias en cinta de una grabación de un juicio u otro proceso (0.54 conf)
fianza_de_apelaci_n was Fianza de apelación (0.50 conf)
por_preparar_juicio_otro_proceso was Coste por preparar una transcripción escrita del juicio u otro proceso (0.49 conf)
otros_costes_tarifas__1 was Otros costes y tarifas 1 (0.54 conf)
otros_costes_tarifas__2 was Otros costes y tarifas (0.49 conf)
sustituci_n was Sustitución (0.35 conf)

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