Vietnamese Affidavit 
of Indigency 

Tiểu Bang Massachusetts 

CHỨNG THƯ NGHÈO 

VÀ YÊU CẦU MIỄN, THAY THẾ CÁCH TRẢ 
HOẶC TIỂU BANG GIÚP TRẢ LỆ PHÍ  

(Ghi chú: Nếu bạn đang ở trong tù hoặc nhà tạm giam và không mong chờ được giải quyết ngay theo luật G.L. c. 248 §1, 
nhưng bạn đang thưa nhân viên tù và muốn xin tòa trả những chi phí “thông thường” (phí nộp và tống đạt hồ sơ), đừng 
dùng đơn này. Xin các mẫu đơn khác từ lục sự.) 

Tòa 

Tên đương đơn: 

Địa chỉ: 

Tên và Số hồ sơ (nếu biết) 

(Đường và Số)         

     (Thành phố)   

     (Tiểu bang và khu bưu chính) 

PHẦN 1: 

Theo các điều khoản Luật Tổng Quát, Chương 261, Phần 27A-27G, tôi thề hoặc cam kết như sau: 

TÔI NGHÈO vì (chỉ chọn một ): 

(A) Tôi nhận trợ cấp của chính phủ theo diện (chọn diện trợ cấp được nhận):

Trợ cấp cho các Gia đình có Trẻ em Lệ thuộc (TAFDC) 

Giúp đỡ Khẩn cấp cho Người già, Khuyết tật hoặc Trẻ em (EAEDC) 

Các Chương trình Phúc lợi cho Cựu chiến binh Massachusetts; hoặc 

Medicaid (MassHealth) 

Phụ cấp An sinh (SSI) 

(B) Thu nhập của tôi, sau khi khấu trừ thuế, là $ ____________ mỗi   ☐tuần      ☐ hai tuần   ☐ tháng     ☐ năm

(chọn thời gian thích hợp)   cho một hộ có 
thu nhập này là ở hoặc dưới mức nghèo của hệ thống tòa; (Ghi chú: Các mức độ nghèo của hệ thống tòa cho những
hộ cỡ khác nhau phải được niêm yết tại trụ sở tòa này. Nếu bạn không thấy, thì hỏi lục sự hoặc coi trên mạng tại:
http://www.mass.gov/courts/sjc/docs/povertyguidelines.pdf. Mức độ nghèo của hệ thống tòa được cập nhật mỗi
năm.)

người, gồm có tôi và người lệ thuộc 

;

(Liệt kê thu nhập nào khác của hộ cho thời gian đã chọn trên hàng này: $ 

); hoặc

(C) Tôi không thể trả các chi phí cho tiến trình này, hoặc tôi không thể trả các chi phí mà không thiệt hại
đến những nhu cầu đời sống cho bản thân tôi hoặc những người lệ thuộc, bao gồm thức ăn, nơi ở và
quần áo.

  NẾU BẠN CHỌN (C), BẠN PHẢI HOÀN TẤT TỜ BỔ SUNG CHO CHỨNG THƯ NGHÈO 

PHẦN 2: 

(Ghi chú: Khi điền đơn này, vui lòng phân biệt rõ các lệ phí được biết đến lúc nộp đơn yêu cầu này. 
Một yêu cầu bổ sung có thể được nộp sau nếu cần thiết.) 

Tôi yêu cầu rằng NHỮNG LỆ PHÍ THÔNG THƯỜNG sau được miễn (không bắt trả) bởi tòa, hoặc 
tiểu bang giúp trả, hoặc tòa ra lệnh rằng một giấy tờ, dịch vụ hoặc tài vật được dùng để thay thế mà 
không tốn tiền (hoặc trả phí thấp hơn, tiểu bang giúp trả): (Chọn tất cả các ô thích hợp, và trong bất cứ 
khoảng trống "$  
bạn về giá tiền, nếu biết.) 

", cho biết phỏng đoán của 

 Phí nộp hồ sơ và các phụ phí. $ 

 Phí nộp hồ sơ và các phụ phí kháng án.  $ 

 Các lệ phí cho việc trát hầu tòa, trát đòi nhân chứng hầu tòa, và các giấy tờ khác của tòa  $ 

   Các lệ phí khác  $ 

cho  (ghi rõ): 

 Cách thay thế (ghi rõ) 

PHẦN 3: 

Tôi yêu cầu rằng CÁC PHỤ PHÍ sau đây được miễn (không bắt trả), hoặc thay thế cách trả hoặc tiểu 
bang giúp trả: 

      Phí tổn,  $ 
(ghi rõ): 

, cho những dịch vụ chuyên môn cho việc thử nghiệm, xét nghiệm, lời chứng hoặc trợ giúp khác  

 Phí tổn,  $ 

, cho việc lấy và/hay ghi lại lời khai có tuyên thệ của (ghi rõ tên của người): 

     Các bản sao băng ghi âm tường trình phiên xử hoặc tiến trình khác, cần thiết để chuẩn bị kháng án cho đương đơn không 
được đại diện bởi Ủy Ban Dịch Vụ Biện Hộ Công [Committee for Public Counsel Services (CPCS-public defender)]. 

 Tiền Bảo đảm Kháng án 

 Phí tổn,  $ 

, cho việc soạn biên bản phiên xét xử hoặc tiến trình khác 

  Các lệ phí khác,  $ 

, cho  (ghi rõ): 

 Cách thay thế (ghi rõ) 

Ngày ký 

Ký chịu hình phạt của tội khai man 

x 

Theo lệnh của Tòa Án Tối Cao, mọi thông tin trong chứng thư này là MẬT. Trừ khi có lệnh đặc biệt nào của 
tòa, nó không được tiết lộ cho bất cứ người nào ngoài nhân viên tòa có thẩm quyền, đương đơn, luật sư của 
đương đơn hoặc một đại diện được ủy quyền bằng văn bản của nguyên đơn. 

Mẫu đơn này do Chánh Án Tòa Án Tối Cao quy định theo G.L. c. 261, § 27B. Ban hành vào tháng 3, 2003. Mẫu 
PDF có thể điền, Tháng 8, 2013. Dịch sang Tiếng Việt 2021.