ФИНАНСОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ 
ДОЛЖНИКА ПО ПОСТАНОВЛЕНИЮ СУДА

НАЗВАНИЕ ДЕЛА
ТОЛЬКО ДЛЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ ЦЕЛЕЙ.

НОМЕР В КНИГЕ ЗАПИСЕЙ
НЕ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 
СУД. 
ТОЛЬКО ДЛЯ ИНФОРМАЦИИ.

ИМЯ ДОЛЖНИКА ПО ПОСТАНОВЛЕНИЮ СУДА (лица, проигравшего дело и обязанного выплатить деньги)

Заседание суда первой  
инстанции штата Массачусетс  
по поводу искового требования  
на небольшую сумму

		Отделение ________ МУНИЦИПАЛЬНОГО 

СУДА БОСТОНА

	Отделение ________ ОКРУЖНОГО СУДА
	Отделение ________ ЖИЛИЩНОГО СУДА

ДОМАШНИЙ АДРЕС

ДОМАШНИЙ НОМЕР ТЕЛЕФОНА

ДАТА РОЖДЕНИЯ

НОМЕР СОЦИАЛЬНОГО 
СТРАХОВАНИЯ

НОМЕР ВОДИТЕЛЬСКОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ И 
ШТАТ, В КОТОРОМ ОНО БЫЛО ВЫДАНО

СЕМЕЙНОЕ 
ПОЛОЖЕНИЕ

КОЛИЧЕСТВО И ВОЗРАСТ ДЕТЕЙ, 
ПРОЖИВАЮЩИХ С ВАМИ

РОД ЗАНЯТИЙ

ИМЯ И АДРЕС РАБОТОДАТЕЛЯ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ НАЙМА У 
РАБОТОДАТЕЛЯ

ДОХОД (укажите все источники)

ИМУЩЕСТВО (укажите стоимость всего имущества)

Заработная плата до вычетов:  $ ..................   в неделю
Чистый заработок:  
$ ..................   в неделю
Чистый заработок 
супруга/супруги:  
Пособие на ребенка:  
Пенсия:  
AFDC/SSI:  
Другие (перечислите на 
обратной стороне):  

$ ..................   в неделю
$ ..................   в неделю
$ ..................   в неделю
$ ..................   в неделю

$ ..................  в неделю

Общий недельный доход:  

$ ..................  в неделю

РАСХОДЫ

$ ...........................  в неделю
$ ...........................  в неделю
$ ...........................  в неделю

Арендная плата/ипотека:  
Коммунальные услуги:  
Питание:  
Алименты/содержание  
ребенка:  
Уход за ребенком:  
Транспорт:  
Страховые взносы:  
Средства развлечения  
(включая кабельные):  
Другие (перечислите на  
$ ...........................  в неделю
обратной стороне):  
Общие недельные расходы:   $ ...........................  в неделю

$ ...........................  в неделю
$ ...........................  в неделю
$ ...........................  в неделю
$ ...........................  в неделю

$ ...........................  в неделю

Недвижимость, полностью или частично  
принадлежащая вам  

МЕСТОЖИТЕЛЬСТВО   ДРУГОЕ
  ...............................................
Адрес: 
Другие собственники: 
................................................  
 
Остаток задолженности  
по ипотеке: 
Реальная рыночная  
стоимость: 
Доход от ренты: 

$ .................. 
$ .................. 

$ ..................
$ ..................

$ .................. 

$ ..................

Принадлежащие вам  
автомобили/судна 

Г
од выпуска и модель: 
од приобретения: 
Г
Цена покупки: 
Сумма долга: 

АВТОМОБИЛЬ/СУДНО 2

АВТОМОБИЛЬ/СУДНО 1  
 
................................................
................................................
 
$ ..................
$ .................. 
$ ..................
$ .................. 

СБЕРЕГАТЕЛЬНЫЕ

Банковские счета  

Банк/кредитный союз: 
Номер счета: 
Остаток:  

ЧЕКОВЫЕ  
 
................................................
 
................................................
$ .......................  $ ..................
Ожидаемый возврат налога: $ ...............................................
$ ...............................................
Сумма наличных денег    
Размещали ли вы какие-либо средства/передавали ли какое-
то имущество с момента предъявления этого иска? (Если да, 
поясните на обратной стороне.)    Нет    Да
(Укажите на обратной стороне этого документа иное имущество, 
не перечисленное выше, полностью или частично находящееся 
в вашей собственности или хранимое для вас другими лицами.)

ДОЛГИ (укажите все долги, не перечисленные выше в разделе расходов, например, задолженность по кредитной карте)

 

КРЕДИТОР 

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ДОЛГА 

ДАТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ 

ОБЩАЯ СУММА ДОЛГА 

 ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ

1 ................................................................................................................................   $ ..........................   $ ..............................

2 ................................................................................................................................   $ ..........................   $ ..............................

3 ................................................................................................................................   $ ..........................   $ ..............................

Под страхом наказания за лжесвидетельство я клянусь, что приведенная выше информация указана полностью и в 
соответствии с действительностью по имеющимся у меня сведениям.

ДАТА ПОДПИСАНИЯ

ПОДПИСЬ ДОЛЖНИКА ПО ПОСТАНОВЛЕНИЮ СУДА

X

Согласно единообразной норме 9(c) касательно исковых требований на небольшую сумму вся информация, приведенная в этом аффидевите, является КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ.
Эта информация может быть предоставлена любой другой стороне, участвующей в этом судебном процессе, но не будет доступна для публичного рассмотрения,  
если суд не даст соответствующего указания.

This document was developed under Grant No. 11-T-162 of the State Justice Institute. The form does not necessarily represent the official position or policies of the State Justice Institute.

This form is for reference only. Do not submit to the court. Документ только для ознакомительных целей. Не использовать для подачи в суд Financial Statement Russian 08/2012       www.mass.gov/courts/formsИСКЛЮЧАЕМЫЙ ДОХОД, НА КОТОРЫЙ НЕ РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ РАСПОРЯЖЕНИЕ О ПЛАТЕЖЕ

1
.  НА ДОХОД ИЗ ВСЕХ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ИСТОЧНИКОВ согласно закону 
распоряжение о платеже не распространяется.

•	 Пособия по безработице (Основной закон, глава 151A, § 36)
•	 Компенсации работникам (Основной закон, глава 152, § 47)
•	 Пособия по социальному обеспечению (титул 42 Свода законов США, § 401)
•	

 
Федеральные выплаты по страхованию на случай старости, пережития и инвалидности (титул 42 Свода 
законов США, § 407)
Дополнительное пособие по социальному обеспечению (SSI) для пожилых людей, слепых и инвалидов 
 
(титул 42 Свода законов США, § 1383[d][1])
 
Другие выплаты по страхованию на случай инвалидности на сумму до 400 долл. США в неделю 
(Основной закон, глава 175, § 110A)

•	

•	

•	 Экстренная помощь для пожилых людей и инвалидов (сейчас — Основной закон, глава 117A)
•	 Пособия ветеранам войны

Федеральные пособия ветеранам войны (титул 38 Свода законов США, § 5301[a])
Специальные выплаты некоторым ветеранам Второй мировой войны (титул 42 Свода законов США, § 1001)
Пособия ветеранам войны, награжденным медалью Почета (титул 38 Свода законов США, § 1562)
Пособия ветеранам войны от имени штата (Основной закон, глава 115, § 5)

•	

•	

 
Временные пособия в рамках программы помощи семьям с детьми, находящимися на иждивении (AFDC) 
(Основной закон, глава 118, § 10)
Единовременная субсидия матери для оплаты услуг лечения ребенка (титул 38 Свода законов США, § 701)
 

•	 Другие пособия по государственному социальному обеспечению (Основной закон, глава 235, § 34, п. 15) 

2.   Кроме того, согласно закону распоряжение о платеже не распространяется на ЧАСТЬ 

ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ ИЛИ ПЕНСИОННЫХ ВЫПЛАТ РАБОТОДАТЕЛЕМ. Эта исключаемая 
часть составляет 400 долл. США или 85% от суммы недельного заработка до уплаты 
налогов, в зависимости от того, какая из этих сумм является большей.

Согласно законам штата Массачусетс распоряжение о платеже не распространяется на 85% от суммы недельного заработка  ответчика до 
уплаты налогов или сумму федерального прожиточного минимума (7,25 долл. США с 24.07.09) либо прожиточного минимума, принятого в штате 
Массачусетс (8,00 долл. США согласно Основному закону, глава 151, § 1) в 50-кратном размере, в зависимости от того, какая из этих сумм 
является большей, за каждую неделю или для каждой процентной доли из указанного выше (Основной закон, глава 224, § 16, и глава 246, § 28). 
Исключение согласно федеральному законодательству (титул 15 Свода законов США, §§ 1671–1677) не применяется, поскольку оно всегда 
будет подразумевать меньшую сумму, чем исключение согласно законодательству штата Массачусетс.

РАБОЧИЙ ЛИСТ ОТВЕТЧИКА ДЛЯ РАСЧЕТА ИСКЛЮЧАЕМОЙ СУММЫ
НА ОСНОВЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ ИЛИ ПЕНСИОННЫХ ВЫПЛАТ РАБОТОДАТЕЛЕМ

Укажите здесь сумму недельного заработка до уплаты налогов =  $_____________

Если сумма недельного заработка до уплаты налогов составляет  
менее 400 долл. США, впишите сумму недельного заработка до  
уплаты налогов ➞

$

Если сумма недельного заработка до уплаты налогов составляет  
400–470 долл. США,  впишите 400 долл. США ➞

Если сумма недельного заработка до уплаты налогов составляет  
более 470 долл. США, впишите 85% от суммы недельного заработка  
до уплаты налогов ➞

       

Это сумма исключаемого
недельного заработка до уплаты 
налогов для любого распоряжения  
о платеже.

This form is for reference only. Do not submit to the court. Документ только для ознакомительных целей. Не использовать для подачи в суд