Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 
División (Division) ________________                Tribunales (The Trial Court)                N° de expediente (Docket No.) ________________ 
Asuntos Testamentarios y de Família (Probate and Family Court Department)  
DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT) 
(Formulario corto) (Short Form) 
 

INSTRUCCIONES: si sus ingresos equivalen a o exceden $75.000 anuales, debe completar el  FORMULARIO LARGO con su 
declaración  financiera, a menos que el juez ordene otra cosa.  
(INSTRUCTIONS: if your income equals or exceeds $75,000.00 annually, you must complete the LONG FORM financial statement, unless otherwise ordered by the court). 

___________ 
 SPANISH 

___________________________________________   vs ________________________________________________    

Demandante/Peticionario (Plaintiff/Petitioner) 

 

 

 

Demandado/Peticionario (Defendant/Petitioner) 

. DATOS PERSONALES  (PERSONAL INFORMATION) 

   Nombre y apellido (Your Name) ____________________________________________  
 

 

 

 
    Dirección (Address) ________________________________________________  _________________________  ___________________________ ______________
 
    Teléfono ____________________________________ Fecha de nacimiento  __________________________ ¿Con cuántos menores vive? ________________ 
     (Tel. No.)  

             Ciudad/Localidad(City/Town)                      Estado (State)                   Código (Zip) 

          Mes/día/año (Month/Day/Year)     (No. of children living with you) 

Número y calle (Street address) 

           (Date of Birth) 

               

             

         

 

 

 

 

 

 

N° de seguridad social (Social Security No.) __________________ 

   Ocupación (Occupation) ________________________ Empleador (Employer) ________________________________________________________________________ 

 

 
    Dirección de su empleador (Employer's Address) _____________________________________________   ______________________ ___________  _________  
                     Ciudad/Localidad (City/Town)  Estado (State)  Código (Zip) 
 

Número y calle (Street address) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   Teléfono (Tel. No.) ____________________________  ¿Tiene seguro médico? (Do you have health insurance coverage?)       Sí (Yes) (cid:0)

        No (No) (cid:0)

 

   Si tiene seguro médico, escriba el nombre de la compañía (if yes, name of health insurance provider) _______________________________________________________  

. INGRESOS BRUTOS SEMANALES/GANANCIAS DE CUALQUIER ORIGEN (GROSS WEEKLY INCOME/RECEIPTS FROM ALL SOURCES) 

   a) Ganancias básicas por (Base pay from)  (cid:0)  Sueldo (Salary)  (cid:0)  Salario por hora (Wages) 

$_______________________________ 

   i)  (cid:0)  Pensiones (Pensions)  

(cid:0)  Planes de jubilación (Retirement funds) 

$_______________________________ 

   b) Horas extra (Overtime) 

 

 

   c) Trabajo de tiempo parcial (Part-time job) 

   d) Trabajo por cuenta propia  (adjunte el formulario A llenado)  
           (Self-employment )                     (attach a completed schedule A) 
    e) Propinas (Tips)   

 

 

 

 

   g) (cid:0)  Dividendos (Dividends) 

(cid:0) 

Intereses (Interest)  

   h) (cid:0)  Fideicomisos (Trusts ) 

(cid:0)  Anualidades (Annuities) 

 

 

 

   j) Seguridad social (Social Security) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Indemnización por accidente de trabajo 

        (Unemployment insurance)           (Worker's comp.) 

   k) (cid:0)  Discapacidad  (cid:0)  Seguro de desempleo  (cid:0) 
              (Disability) 
    l) Asistencia Pública  (Pagos de Welfare, y/o de A.F.D.C.) 
         [Public Assistance (Welfare, A. F.D.C. payments)] 
    m) (cid:0)  Manutención de menores (cid:0)  Pensión alimenticia (lo recibido) 
               (Child Support)   
    n) Ingresos por alquiler de propiedades (adjunte el  formulario B llenado) 
          [Rental from income producing property (attach a completed Schedule B)] 
    o) Regalías, derechos de autor y otros (Royalties and other rights) 

            [Alimony (actually received)] 

          

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 
 
 
 

r) Total de sus ingresos/ganancias semanales brutas  
     (Total Gross Weekly Income/Receipts)  
    (sume las líneas a, b, c, d, e, f, g, h, I, j, k , l , m , n , o , p , q)  
     (add items a-q) 

J-D 301 S (7/07) _ Financial Statement (Short Form). OCIS. December, 2010  

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$_______________________________ 

$_______________________________ 

$_______________________________ 

$_______________________________ 

$_______________________________ 

 

$_______________________________ 

$_______________________________ 

$_______________________________ 
 
$_______________________________ 

 

 

 

 

$_______________________________ 

$_______________________________ 

$_______________________________ 

$_______________________________ 

 

   p) Contribuciones de personas que viven con usted (Contributions from household member/s) 

$_______________________________ 

   q) Otros - especifique (Other - specify) 
       
        ______________________________________________________________________ 

$_______________________________ 

       ______________________________________________________________________ 

$_______________________________ 

    _

 

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   C

   f)  (cid:0)  Comisiones (Commissions)     

(cid:0)  Bonificaciones o primas (Bonuses) 

$_______________________________                                                               

_____________ 
   SPANISH 

 
Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 
División (Division) ________________                  Tribunales (The Trial Court)               N° de expediente (Docket No.) ________________ 
Asuntos Testamentarios y de Familia (Probate and Family Court Department)  
DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT) 
(Formulario corto) (Short Form) 
 

3.  DEDUCCIONES DE SUS INGRESOS BRUTOS DETALLADAS (ITEMIZED DEDUCTIONS FROM GROSS INCOME) 

    a) Deducciones del impuesto federal (reclamando ___________________________ exenciones)  
                  [Federal income tax deductions (claiming-- exemptions)] 
     b) Deducciones del  impuesto estatal (reclamando ___________________________exenciones)                             $_______________________ 
                  [State income tax deductions (claiming--- exemptions)] 
     c) F.I.C.A. y Medicare (F.I.C.A. and Medicare) 

         $_______________________ 

          $_______________________ 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

    d) Seguro médico (Medical Insurance) 

    e) Cuotas del sindicato (Union Dues) 

 

f) Total de las deducciones (sume las líneas a, b, c, d, e) [Total Deductions (a through e)] 

          $_______________________ 

.  INGRESOS NETOS SEMANALES AJUSTADOS (ADJUSTED NET WEEKLY INCOME) 

línea 2(r) menos línea 3(f) [2(r) minus 3(f)] 

 

    

          $_______________________ 

. OTRAS DEDUCCIONES  DE SUS INGRESOS - TRABAJO A SUELDO/ POR HORA  
     (OTHER DEDUCTIONS FROM SALARY/WAGES) 

   a) Cooperativa de crédito (Credit Union)  (cid:0)  Pago de préstamo (Loan repayment)  (cid:0)

  Ahorros (Savings) 

          $_______________________ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

          $_______________________ 

          $_______________________ 

   b) Ahorros (Savings)  

 

   c) Jubilación o retiro (Retirement) 

   d) Otra – Especifique (Por ejemplo: manutención de menores, compensación diferida ó 401K)  
           [Other-Specify (i.e. Child Support, Deferred Compensation or 401K)] 
 

e) Total de las deducciones (sume las líneas  a, b, c, d) [Total Deductions (a through d)] 

 

 

 

          

          $_______________________ 

          $_______________________ 

          $_______________________ 

          $_______________________ 

 

 

 

 

 

. INGRESOS SEMANALES NETOS  (NET WEEKLY INCOME)  Línea 4 menos línea 5(e)  [4  minus 5(e)] 

          $_______________________ 

. INGRESOS ANUALES BRUTOS DEL AÑO ANTERIOR (GROSS YEARLY INCOME FROM PRIOR YEAR) 
     (adjunte copias de todos los  formularios W-2 y 1099 del año anterior) (attach copy of all W-2 and 1099 forms for prior year)                  $_______________________ 

Cuántos años lleva contribuyendo con pagos a Seguridad Social ________ 
 

         (Number of years you have paid into Social Security) 

.  GASTOS SEMANALES (WEEKLY EXPENSES) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 
 

 
 

          (Life Insurance) 

          $_______________________ 

          $_______________________ 
 

    a) Alquiler o hipoteca (PIT)            $_____________________      l) Seguro de vida  
         [Rent or Mortage (PIT)]  
 
 
     b) Seguro de propietario/inquilino  $_____________________      m) Seguro médico  
         (Homeowners/Tenant Insurance)   
            (Medical Insurance] 
 
     c) Mantenimiento y arreglos          $_____________________      n) Gastos médicos no cubiertos por el seguro               $_______________________ 
         (Maintenance and Repair) 
          (Uninsured Medicals) 
     d) Calefacción  
         (Heat)  
     e) Electricidad y/o gas  
         (Electricity and/or Gas) 
     f) Teléfono  
         (Telephone) 
     g) Agua/Alcantarillado  
         (Water/Sewer) 
     h) Comida  
          (Food) 
     i) Provisiones para el hogar           $_____________________       _______________________ 
         (House Supplies) 
     j) Lavanderia y tintorería 
        (Laundry and Cleaning) 
    k) Ropa   
        (Clothing) 
 
 

 
          $_____________________      o) Gastos imprevistos y efectos  personales                 $_______________________ 
 
            (Incidentals and Toiletries) 
          $_____________________      p) Gastos de automóvil 
 
            (Motor Vehicle Expenses) 
          $_____________________      q) Cuotas de la financiación del automóvil                $_______________________ 
 
            (Motor Vehicle Payment) 
          $_____________________      r) Cuidado de niño/s 
 
          $_____________________      s) Otros (explique) 
 

t) Total de los gastos semanales (Total Weekly Expenses)  
    (Sume las líneas a, b, c, d, e, f, g, h, i, j. k, l, m, n, o, p, q, r, s) (a through s) 

         $_______________________ 
 
         $_______________________ 

          $_____________________       _______________________ 

                           $_______________________ 

                            $_____________________ 

         $_______________________ 

         $_______________________ 

         $_______________________ 

          
 
 

           [Other (explain)] 

           (Child Care) 

          

      

 
 
 

 
 
 

 
 
 

 
 

 
 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.  HONORARIOS  DE ABOGADO/S (COUNSEL FEES)  

    a) Anticipo pagado a su abogado o abogados  [Retainer amount(s) paid to your attorney(s)] 

 

 

                  $_______________________ 

    b) Gastos legales hechos a cuenta del anticipo hasta la fecha  [Legal fees incurred, to date, against retainer(s)] 

                           $_______________________ 

    c) Total aproximado de los gastos por este litigio    
        (Anticipated range of total legal expense to litigate this action)  

                                 entre  $_______________________  y   $_______________________  

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Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 
División (Division) ________________              Tribunales (The Trial Court)                 N° de expediente (Docket No.) ________________ 
Asuntos Testamentarios y de Familia (Probate and Family Court Department)  
DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT) 
(Formulario corto) (Short Form) 

_____________ 
   SPANISH 

0. BIENES (ASSETS) (de ser necesario, adjunte otra hoja) (attach additional sheet if necessary) 

     a) Bienes raíces (Real Estate) 

         Lugar (Location) _____________________________________________________________________ 

         Título a nombre de (Title held in the name of) ________________________________________________ 

         Valor justo de mercado   $_________________________ - Hipoteca  $______________________ = Valor neto  $_____________________ 
             (Fair Market Value) 

   (Mortgage)  

   (Equity) 

   

 

 

 

 

      b) Vehículos (Motor Vehicles) 

          Valor justo de mercado  $_________________________  - Préstamo $______________________ = Valor neto  $_____________________ 
              (Fair Market Value) 
           Valor justo de mercado  $_________________________  - Préstamo $______________________ = Valor neto $_____________________ 
              (Fair Market Value) 

                (Motor Vehicle Loan) 

                (Motor Vehicle Loan)  

                     (Equity) 

                     (Equity)  

                

                

    

 

 

 

      c) IRA, Keough, pensión, participación en ganancias, otros planes de jubilación 
              (IRA, Keogh, Pension, Profit Sharing, Other Retirement Plans)  

          Nombre de la institución financiera o del plan y número de su cuenta 
              (Financial Institution or Plan Name and Account Number) 

         ______________________________________________________________________ 

  

$_____________________ 

        ______________________________________________________________________ 

$_____________________   

        ______________________________________________________________________ 

$_____________________ 

     d) Anualidad(es) de impuestos diferidos [Tax Deferred Annuity Plan(s)] 

 
 
 
      e) Seguro de vida: Valor actual al contado (Life Insurance: Present Cash Value)  
 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 f) Cuentas de ahorros y corrientes, cuentas de mercado monetario, certificados de depósito  
    -individuales, conjuntas, a nombre de otra persona pero a beneficio de usted o a nombre  
    de usted pero a beneficio de su/s hijo/s menor/es de edad 
    [Savings & Checking Accounts, Money Market Accounts, Certificates of Deposit-which are held individually, jointly, in the  
    name of another person for your benefit, or held by you for the benefit of your minor child(ren)] 
 

Nombre de la institución financiera o del plan y número de su cuenta  

          (Financial Institution or Plan Name and Account Number) 
       ________________________________________________________________________ 

      ________________________________________________________________________ 

      ________________________________________________________________________ 

      g) Otros (p.ej. acciones, bonos, cobranzas) [Other (e.g. stocks, bonds, collections)] 

      ________________________________________________________________________ 

      ________________________________________________________________________ 

 
       

h) Valor total de su activo o bienes (sume las  lineas a, b, c, d, e, f, g)   
     [Total Assets (a through g)] 

$_____________________ 

$_____________________ 

$_____________________ 

$_____________________ 

$_____________________ 

$_____________________ 

$_____________________ 

$_____________________ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

1. DEUDAS O PASIVO (No incluya los gastos que figuran en la parte 8 de arriba) [LIABILITIES (Do not list expenses shown in item 8 above)] 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Acreedor        

                  (Creditor) 

Clase de deuda  
   (Nature of Debt) 

Cuándo la contrajo                 Cuánto debe  
                   (Amount  Due) 
      (Date Incurred) 

 Pago semanal 
 (Weekly Payment) 

                      

_____ ___ ___ ____ ___ ____ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ____ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ____ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ____ ___ ____ ___ __ _____ ___ ___ ____ ___ ____ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ____ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ____ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ____ ___ ___ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

 

 

 

 

 

 

 

 

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          $  

          $  

$ 

$ 

$ 

$ 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 

e) Total adeudado (Total Liabilities) 

                $  

                

$ 

 

 

 

 

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Estado de Massachusetts (Commonwealth of Massachusetts) 
División (Division) ________________                 Tribunales (The Trial Court)               N° de expediente (Docket No.) ________________ 
Asuntos Testamentarios y de Familia (Probate and Family Court Department)  
DECLARACIÓN FINANCIERA (FINANCIAL STATEMENT) 
(Formulario corto) (Short Form) 
 
CERTIFICACIÓN 
(CERTIFICATION) 
 

 

Certifico bajo pena de perjurio que la información contenida en esta Declaración Financ iera y los formularios 
adjuntos, de haberlos, es completa, verdadera y exacta.   
(I certify under the penalties of perjury that the information stated on this Financial Statement and the attached schedules, if any, is complete, true, and accurate). 

echa ________________________          

(Date)         Mes/día/año (Month/day/Year) 

 

 
 

Firma __________________________________________________________________ 
(Signature) 

INSTRUCTIONS: In any case where an attorney is appearing for a party, said attorney 
 
MUST complete the Statement by Attorney. 
(Instrucciones: Cuando comparece un abogado en representación de alguna de las partes, dicho abogado DEBE completar la Declaración del Abogado).  

STATEMENT BY ATTORNEY 

 

(DECLARACIÓN DEL ABOGADO) 
 
I the undersigned attorney, am admitted to practice law in the Commonwealth of Massachusetts--am admitted pro 
hoc vice for the purposes of this case-and am an officer of the court. As the attorney for the party on whose behalf 
this Financial Statement is submitted, I hereby state to the court that I have no knowledge that any of the 
information contained herein is false.  
(Yo, el abogado abajofirmante, he sido autorizado para ejercer mi profesión en Massachusetts—he sido autorizado pro hoc vice, para los propósitos de este caso exclusivamente—y soy funcionario del Tribunal.  
Como abogado de la parte en cuyo nombre se presenta esta Declaración Financiera, declaro por la presente y ante las autoridades judiciales  que, según mi más leal saber y entender, ésta no contiene ningún 
dato falso). 

ate   _________________________ 
(Fecha)    Month/day/Year (Mes/dia/año) 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 
 

 
 

 
 
 
 

 
 

 
 

                         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
             
 
 
 
 

 
 
 
                         
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 

 
 

 
 
 
 

 
 

 
 

 _____________________________________________ 
 
 
 
______________________________________________ 
 

(Signature of attorney) 
     (Firma del abogado) 
 

        (Print name) 

 
    
 

         

 

 

                 (Nombre y apellido en letra de imprenta) 

         

______________________________________________ 
 

                       (Street address) 

                                (Número y calle) 
 

 
______________________________________________ 
 
              

 
(City/Town) (State) (Zip) 
           (Ciudad/Localidad (Estado) (Código) 

 

 

 

      

             
                   

Te l.No. ______________________________________ 
 (Teléfono) 

B.B.O.  ______________________________________ 
(N°de admisión) 

 

 

 

 
 
 
 
 
 

 
 

 
 
 
 

 
 

 

  

 

 

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